تحقیق بررسی روشهاي مكانيكي جلوگيري از بارداري

تحقيق بررسي روشهاي مكانيكي جلوگيري از بارداري در 42 صفحه ورد قابل ويرايش

دستگا ههاي پيشگيري از بارداري داخل رحمي(IUD )

از ابتداي اين قرن,تلاشهايي به عمل آمد تاوسيله اي ساخته شود تا با قرار دادن آن در رحم بتوان با حداقل اثرات جانبي جلوي بارداري را گرفت .اين تلاشها از سال 1960 حالت جدي تري پيدا كرد. دريكي از داستانهاي جالب وتاييد نشده نقل مي شود كه در سفرهاي طولاني با كاروان ,با قرار دادن سنگهاي كوچك در داخل رحم شترها از بارداري آنها جلوگيري به عمل مي آوردند.تخمين مي زدند كه در يك زمان در ايالات متحده حدود7%از زنان فعال از نظر جنسي از IUD جهت پيشگيري از بارداري استفاده مي كردند .دو نوع IUDتاييد شده در شكل1-61 و2-61 نمايش داده شده اند. ميزان بارداري در مطالعات وسيعتر معمولا از 5%تا5درصد درسال فرق مي كند(Hatcer وهمكاران,1994 ).در سال 1986 ,دو نوع IUD پر طرفداركه توسط زنان آمريكايي استفاده مي شد توسط توليد كنندگانشان از بازار جمع آوري شده اند.دليل جمع آوريLippes Loop وcu7 ,فشار مالي ناشي از پرداخت خسارت مربوط به شكايت هاي قضايي اعلام گرديد.نزديك به دو ميليون خانم به طور ناگهاني در ادامه استفاده از اين روش موثر وايمن پيشگيري كه توسطFDA تاييد شده بود دچار ترديد شدند.در آن زمان, حدود نيمي از زنان در ايالات متحده كه ازIUD استفاده مي كردند ,نامزدهاي مناسبي جهت مصرف قرصهاي ضد بارداري بودند. تعدادي از بقيه خانمها به استفاده از IUD پلاستيكي بي اثر كه مي توان آنرا براي مدت نا مشخصي در محل باقي گذاشت,ادامه دادند.اما بسياري از زنان مجبور به استفاده از روشهاي ضد بارداري كم اثرتر ويابستن دائمي لوله ها بودند.خوشبختانه فروش دستگاهProgestasert (شكل1-61 )به مقدار محدود در بازارهاي ايالات متحده ادامه يافت هر چند كه بهاي آن براي مصرف كننده زياد بود.اگر چهIUD نوع Copper T مدل 380A پيش ازآن وتوسط موسسه غير انتفاعيPopulation Council ساخته شده بود اما تاسال 1988 در بازار ايالات متحده وجود نبود.اين نوع نيز بسيارگران است.

فوائد فرضيIUD

شرايط دلخواه يك IUD آن است كه يك بار كار گذاشته شده وپيشگيري كامل از بارداري ايجاد نمايند,به طور خود به خود خارج نشده وبه خاطر اثرات جانبي مجبور به خارج كردن از آن نباشيم,واينكه پس از خارج نمودن آن بتوان يك بارداري برنامه ريزي شده را فراهم كرد ,ونكته آخر اينكهIUD باعث ايجاد تغييرات مضر براي بارداري نشود.



انواعIUD

كلا اين دستگاها بر دو نوع مي باشد:1-انواع خنثي از نظر شيميايي كه از يك ماده غير قابل جذب كه اكثرا پلي اتيلن است ساخته شده وبراي حاجب شدن در زمان پرتو نگاري باسولفات باريم مخلوط شده است,2-انواع فعال از نظر شيميايي كه كم وبيش مواد شيميايي چون مس يا يك عامل پروژستروني را آزاد مي نمايد.

از ميان انواع خنثيLippes-loop-IUD تا پيش از آنكه درسال 1985از بازار جمع آوري شود بسيار مورد توجه واستفاده بود.بعضي اززنان آمريكايي هنوز از اينIUD استفاده مي كنند كه پيش از آن تاريخ مصرف مي شدند .

Progestasert :اين دستگاه يك كوپليمر اتيلن وينيل استات به شكل Tهمراه با يك ساقه عمودي است كه حاوي38ميلي گرم پروژسترون وسولفات باريم در يك بنيان از جنس سيليكيون) silicone ) مي باشد. اين منبع پروژستروني روزانه به طور تقريبي65 ميكروگرم پروژسترون را به مدت يكسال به داخل حفره رحمي آزاد ميكند.اين مقدار,ميزان پروژسترون پلاسما راتغيير نمي دهد.اين دستگاه36ميلي متر طول,32ميليمتر عرض,و داراي يك نخ آبي تيره مايل به سياه است كه به ابتداي ساقه آن وصل مي باشد(1-61).براي اين گذاشتنIUD مي بايست از روش عقب كشيدن استفاده نمود كه در صفحات بعدي شرح آن داده خواهد شد.

IUD لوونورژسترل(LNg-IUD ):

اين دستگاه شبيه لوونورژ سترل ميباشد اين دستگاه امروزه در اروپا وايالات متحده بطور فراوان آزمايش مي شود.فايده اصلي آن تعويض دستگاه هر 5سال يكباراست در حاليكه در موردProgestasert مي بايست دستگاه بطور ساليانه عوض گردد.اين نوعIUD سبب آزاد سازي لوونورژسترل به درون رحم وبه ميزان ثابت20ميكرو گرم در روز ميگرددكه به ميزان قابل توجهي اثرات سيستميك پروژستين راكاهش مي دهد.اين نوعIUD پلي اتيلني وشبيه به حرفT بوده وپايه ان توسط استوانه اي متشكل از تركيب پلي دي متيل سيلوگزان/لوونورژ سترل پوشيده شده است.يك غشاي نفوذ پذير اين تركيب را احاطه كرده وميزان آزاد سازي هورمون را تنظيم مي نمايد.

دستگاهCopper T 380A :

اين دستگاه نيز به شكل T است ولي از جنس پلي اتيلن وسولفات باريم مي باشد.ساقه آن توسط يك سيم مسي نازك با سطحي معادل 314 ميلي متر مربع پيچانده شده است وهر كدام از بازوهاي آن داراي يك حلقه مسي باسطحي برابر با 33ميلي متر مربع مي باشند كه بدين ترتيب اين دستگاه مجموعا 380 ميليمتر مربع سطح مفيد جهت آزاد سازي مس خواهد داشت. دو عدد نخ نيز ازپايين ساقه آن اويزان است. در ابتدا اين نخها آبي رنگ بودند ولي اكنون به رنگ سفيد توليد مي شوند.حرف(A)درنام اين مدل ازIUD معرف اين است كه پايين ساقه آن بزرگتروكروي شكل است.گفته مي شود كه وجود چنين حالتي,احتمال ايجاد سوراخ درسرويكس وانتهاي تحتاني رحم توسط ساقه عموديIUD را كاهش مي دهد.به هنگام گذاشتن اينIUD نمي بايست بيش از 5 دقيقه آن را در لوله پلاستيكي جاي دهنده نگاه داشت.بازوهاي قابل انعطاف سبب حفظ((خاطره))جاي دهنده

(inserter )مي شوند.
اثرات سودمند

IUD هاي پروژستروني ونوع جديدتر حاوي لوونورژسترون سبب كاهش خونريزي قاعدگي شده وحتي مي توان از آنها جهت درمان منوراژي استفاده نمود.علاوه در اين كاهش خونريزي قاعدگي اغلب همراه باتخفيف ديسمنوره مي باشد.اقتصاد يك جنبه خوب ديگر است زيرا با وجود انكه بهاي دستگاه وهزينه جايگذاري آن در ابتدا زياد است اما استفاده گسترده وهمگاني از Cu T380A وLNg كاربرد آنها را بسيار مقرون به صرفه كرده است .يك جنبه مثبت ديگر آن است كه درموارد منع مصرف قرصهاي ضد بارداري تركيبي ونور پلانت اغلب مي توان استفاده از اين شيوه را تجويز نمود

حتي مي توان ازLNg -IUD استفاده كرد زيرا سبب آزاد سازي مقادير بسيار كمي از هورمون محدود شده مي گردد.گزارش شده كهLNg-IUD حتي سبب كاستن از بروزعفونتهاي لگني شده است(Toivonen وهمكاران,1991).
عوارض جانبي

عوارض متعددي پس از استفاده از انواع مختلفIUDگزارش شده اند.ولي در اغلب موارد عوارض شايع آنها شديد نبوده وهمچنين عوارض شديد آنها,شايع نبوده بعلاوه اينكه با استفاده طولاني مدت وبالا رفتن سن مصرف كننده ميزان بارداريهاي ناخواسته بيرون افتادن ودفعIUDوخونريزي كمتر مي شود.نهايتا با قطع استفاده از آنها اشكالي در باروري پيش نمي آيد(Sivin وهمكاران1992)

سوراخ شدن رحم وسقط:اولين عوارضIUDبه هنگام گذاشتن آن به وقوع مي پيوندند.اين عوارض شامل مواردزير مي باشد:پرفوراسيون يا سوراخ شدن مخفي يا آشكار رحم,چه در زمان سوند زدن رحم وچه به هنگام گذاشتن خود دستگاه وبالا خره سقط يك بارداري تشخيص داده نشده.احتمال بروز چنين عوارضي بستگي به مهارت فرد گزارنده ورعايت تدبير لازم جهت جلوگيري از ختم بارداري دارد.اگر چهIUD ممكن است در هر زماني پس از گذاشتن از جدار رحم عبور كندولي در اكثر موارد سوراخ شدن رحم در موقع قرار دادنIUDرخ داده ويا حداقل مقدمات آن فراهم مي شود.

موارد منع مصرف:

همانگونه كه در فصل 60 مورد بحث قرار گرفته است موارد ممنوعيت را مي توان به دو نوع مطلق ونسبي تقسيم بندي كرد .اگر زني يك مورد ممنوعيت مطلق داشته باشد,نمي بايست ازIUD استفاده نمود.اگر در زني كه ممنوعيت نسبي دارد,ازIUD استفاده شود مي بايست ابتدا يك رضايت نامه كتبي از وي اخذگردد.

موارد منع مصرف مطلق

1-عفونتهاي لگني فعال,اخير,يا مكرر

2-بارداري,چه قطعي وچه شك به آن

3-خونريزي رحمي تشخيص داده نشده,نا منظم ,يا غير عادي

4-بد خيميهاي رحم وسرويكس

موارد منع مصرف نسبي

1- زن نزائيده(نولي پار).

2-در معرض خطر ابتلا به بيماريهاي مقاربتي,,شريكهاي جنسي متعدد,ديابت ,داروهاي ضعيف كننده ايمني سرويسسيت چركي.

3-در معرض قرار گرفتن يا خطردر معرض گرفتن با ويروسIUD .

4-بارداري خارج رحمي پيشين.

5-سابقه جراحي ترميمي روي لوله هاي فالوپ

6-اشكالات انعقادي

7-نا تواني فيزيكي يا عقلي براي كنترل نخIUD .

8-بيماري ويلسون(فقطIUD مسي).

9-بيماري دريچه قلب.

10-اندومتر يوز.

11-ليوميوم رحمي

روش قرار دادنIUD

FDAتوصيه مي نمايد كه پيش از قرار دادنIUD ,مي بايست به خانم استفاده كننده,دفتر چه اي حاوي اطلاعات مربوط به اثرات جانبي وخطرات احتمالي ناشي از مصرفIUD,ارائه كرد.بيشترIUD ها داراي محفظه مخصوصي هستند كه معمولا يك لوله پلاستيكي استريل وپلاستيكي مي باشد ودرست پيش از قرار دادن,IUD را از داخل آن بيرون مي اورند(شكل4-64)زمان قراردادنIUD

بر آسان قرار گرفتن در درون رحم وميزان بارداري وخروجIUD از رحم موثر مي باشد.قرار دادنIUDدر حوالي پايان قاعدگي طبيعي ودر زماني كه سرويكس به طور معمول نرمتر بوده ومجراي زايمان قدري گشادتر است مي تواند سبب تسهيل در قرار دادنIUDشده وهمزمان بارداري اوليه را نيز رد نمايد.اما نيازي نيست كه قرار دادنIUD تنها محدود به همين زمان باشد.در موردخانمي كه با اطمينان باردار نيست ونمي خواهد باردار شود مي توان در هر زماني از چرخه قاعدگي,مبادرت به قرار دادنIUD كرد.حتي اگر خانمي در خلال هفته گذشته نزديكي انجام داده باشد,با قرار دادنIUDاز نوعCopper T بعيد به نظر مي رسد كه باردار شود.(Lippesوهمكاران,1978).گذاشتنIUD در زمان زايمان يادر زمان بسيار كوتاهي پس از آن همراه با ميزان بالاي خروجIUD از رحم مي باشد.بر اين اساس توصيه مي شود كه جهت كاستن از ميزان خروجIUD و همينطور به حداقل رساندن خطر سوراخ شدن رحم,قرار دادنIUD را دست كم به مدت 8 هفته به تعويق انداخت .ولي نويسندگان مشاهده نمودند كه قرار دادن در اوايل دوران پس از زايمان در مقايسه با زماني ديرتر از آن,سبب افزايش موارد خروجIUD

يا سوراخ شدگي رحم نشده است. در صورت نبودن عفونت,مي توانIUD را به سرعت پس از سقط زود رس قرار داد.يك روش مناسب جهت كار گذاردنIUD

وپيگيري آن در زير اورده شده است.ارزش در مان پيشگيرانه به وسيله آنتي بيوتيكها ثابت نشده است.

1-جهت تعيين وجود مواردمنع مصرف,شرح حال دقيقي از نظر بيماريهاي زنان وزايمان بگيريد.

2-مشكلات متعدد مربوط به استفاده ازIUDرا شرح داده ويك رضايت نامه رسمي ازاستفاده كننده بگيريد.

3-پيش از جايگزينيIUD درمان با اسپيرين يا كدئين را جهت بهبود كرامپها آغاز كنيد.

تعويض

IUDهاي خنثي از نظر شيميايي را مي توان به مدت نا مشخصي در درون رحم باقي گذاشت.در بعضي موارد ماده پلي اتيلني كه دراينIUD ها وجود دارد ,توسط نمكهاي كلسيم پوشيده نمي شود وخراشهاي ايجاد شده بر روي اندومتر موجب بروز خونريزي شده كه در اين حالت مي بايست آن را خارج نمود. IUDهاي حاوي مس را هر چند وقت يكبار مي بايست تعويض نمود.Copper T 380A در ايالات متحده براي 10 سال مصرف مداوم مورد تاييد قرار گرفته است.

IUDاز نوعProgestasert را بايد ساليانه عوض نمود وLNg-IUD بطور موثر ودر عرض 5سال مورد استفاده قرار گرفته است.



روشهاي سد كننده موضعي :

براي سالهاي متمادي,كاندومها,عوامل اسپرم كش داخل مهبلي وديافراگم هاي مهبلي با درجات متفاوتي از موفقيت جهت پيشگيري از بارداري مورد استفاده قرار گرفته اند(جدول2-61).در ايالات متحده,كاندومها جهت استعمال خانمها مورد تاييد قرار گرفته است.

جدول
كاندوم :
كاندوم مردان:

ناهنجاريها:

يك مطالعه مقدماتي قبلي نشان داده بود كه استفاده از مواداسپرم كش مهبلي ممكن است با افزايش ميزان نا هنجاري هاي مادر زادي همراه باشد.ولي درمطالعات دقيقMillsوهمكاران(1982)وShapiro ودستياران(1982)هيچ رابطه اي بين وقوع نا هنجاريهاواستفاده مادر ازمواد اسپرم كش پيش يا پس ازاخرين قاعدگي وجود نداشت.در سال 1986,FDA نتيجه گيري نمود كه شواهد موجود ازارتباط ميان مصرف اسپرم كشها ونا هنجاريهاي مادر زادي حمايت نمي كند.با وجود اين شواهد علمي,در يك دعواي قضايي ميان خانوادهWellsوشركتOrtho pharmaceutical راي قاضي براين قرار گرفت كه ناهنجاري مادر زادي بوجود آمده به علت استفاده مادر ازمواد كشنده اسپرم بوده است.اين تصميم توسط دادگاهي استينافي نيز تاييد شد.پس از آنLouikوهمكاران(1987) نتايج تحقيقات خود در باره تاثير احتمالي عوامل كشنده اسپرم وسندرم داون, هيپوسپادياس, نواقص مربوط به كوتاهي اندومها,نئو پلاسمها با نواقص لوله عصبي پيدا نكردندWarburtonودستياران(1987)گزارش كردند كه خطر بروز ترپزوميها با مصرف عوامل اسپرم كش افزايش نمي يابد .در نهايت وهمكاران(1988)نيز در يك مطالعه آينده نگرCohort ,افزايش ميزان شيوع ناهنجاري هاي مادر زادي را گزارش نكرده اند.

ديافراگم همراه با عوامل اسپرم كش :

ديافراگم واژينال متشكل از يك بخش پلاستيكي حلقوي وگنبدي شكل باقطر مختلف بوده كه توسط يك حلقه فلزي دراطراف حمايت مي شود.در صورت استفاده ازديافراگم همراه باژل يا كرم كشنده اسپرم,پيشگيري از بارداري موثري بوجود مي ايد.عامل اسپرم كش برروي سطح فوقاني ديافراگم در امتدادلبه ودر بخش مركزي ديافراگم قرار داده مي شود.سپس ديا فراگم را طوري در واژن قرار مي دهندكه سرويكس,فورنيكسهاي واژن وديواره قدامي واژن بطورموثر از باقي مانده واژن والت تناسلي مرد جدا شود.در اين حالت ماده اسپرم كش واقع در مركز ديافراگم,توسط ديافراگم در برابر سرويكس قرار مي گيرد0پس از جا گذاري مناسب,لبه ديافراگم درقسمت فوقاني بطور عمقي در فورنيكس خلفي قرار گرفته ودرقسمت تحتاني,لبه در مجاورت نزديك با سطح داخلي سمفيز پوبيس درست درزيرپيشابراه واقع مي شود. اگر ديافراگم خيلي بزرگ باشد,در موقع جاگذاري ايجاد نا راحتي مي كند.سيستوسل با پرولاپس رحم احتمال زياد سبب ناپايداري ديافراگم وبيرون افتادن آن مي گردند.از آنجا كه اندازه دقيق وانعطاف پذيري حلقه فلزيديافراگم مي بايست تعيين شودلذا استفاده از ديافراگم تنها با تجويز پزشك مقدور مي باشد