تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیك (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر كلیه ها و … شیرخواران)

تحقيق بررسي اختلالات اورولوژيك (تعيين شيوع تنگي متائوس و عوارض آن بر كليه ها و … شيرخواران) در 59 صفحه ورد قابل ويرايش

پيش گفتار

با وجود پيشرفت روزافزون علم پزشكي خصوصاً در رشته اورولوژي ، با اين حال برخي اوقات بيماران با تنگي مئاتوس دچار مشكلات عديده اي مي شوند. اين معضل بظاهر ساده كه عمدتاً گريبانگير شيرخواران و كودكان مي باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بي توجهي و عدم آگاهي پزشك معالج از نظر دور مي ماند و بيمار مدت ها بعد با عوارض بيماري مراجعه مي كند.

در اين پايان نامه به بررسي 35 مورد تنگي مئاتوس در كودكان و شيرخواران پرداخته شده است. توضيحات اجمالي در مورد نحوه برخورد با اين بيماران ، علائم ، روشهاي تشخيصي ، عوارض و شيوه هاي درماني از جمله نكات مهمي است كه در اين مجموعه آورده شده است.


مقدمه

انسداد و استاز بدليل اثر آسيب رسان آنها بر عملكرد كليه جزء مهمترين اختلالات اورولوژيك مي باشند . اين دو عارضه در نهايت منجر به هيدرونفروز مي شوند كه نوع خاصي از آتروفي كليه است و مي تواند سبب نارسايي كليه يا در صورت يكطرفه بودن تخريب كامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت مي شود كه اين نيز آسيب بيشتري به ارگان درگير وارد مي آورد . انسداد را مي توان برحسب علت ( مادرزادي ـ اكتسابي ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبي ـ كامل ) و سطح ( دستگاه ادراري فوقاني يا تحتاني ) طبقه بندي كرد ناهنجاريهاي مادرزادي كه در دستگاه ارداري بيش از هر عضو ديگر رخ مي دهد عموماً انسدادي هستند . در بزرگسالان انواع بسياري از انسداد اكتسابي مي تواند رخ دهد . يكي از محل هاي شايع باريك شدن عبارت است از مه آي خارجي در پسرها . اين عارضه مي تواند بطور شايع بصورت اكتسابي نيز رخ دهد .


آناتومي پيشابراه

مجراي پيشابراه مرد بصورت كانالي براي دو سيستم ادراري و ژنيتال عمل مي كند . اين مجرا از سوراخ داخلي در مثانه شروع شده و تا مه آي خارجي در انتهاي آلت تناسلي ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ 18 مي باشد به جز در مواقع عبور ادرار و مني از داخل مجرا كانال پيشابراه روي هم خوابيده و بصورت يك شكاف مي باشد . بطور كلي مجراي پيشابراه را به دو قسمت قدامي و خلفي تقسيم مي كنند ولي در كتب مرجع اورولوژي پيشابراه به سه قسمت پروستاييك ، غشايي و غاري ( پندولوس ) تقسيم مي گردد .
پيشابراه پروستاتيك

پيشابراه در طول غدد پروستات عبور مي كند و توسط سطح قدامي آن پوشيده شده است . پيشابراه پروستاتيك با اپي تليوم ترانزيشنال پوشيده شده است كه ممكن است تا مجراي پروستات ادامه داشته باشد .

اوروتليوم ( بافت پوششي يورترا ) توسط يك لايه طولي داخلي و يك لايه حلقوي خارجي از عضلات صاف پوشيده شده است .

يك ستيغ پيشابراهي (urethral crest) در قسمت خلفي خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است كه در طول يورتراي پروستاتيك ادامه دارد و در محل اسفنكر داخلي ناپديد مي شود .

در دو طرف اين ستيغ (crest) يك شيار تشكيل شده است. (Prostatic Sinus)كه جهت درناژ عناصر غددي مي باشد . از قسمت وسط اين ستيغ پيشابراه با زوايه قدامي تقريباً ْ35 شروع مي شود اما زوايه آن مي تواند بين صفر تا ْ90 تغيير كند . اين زاويه يورتراي پروستاتيك را به دو قمست پروگزيمال ( پره پروستاتيك ) و ديستال
( پروستاتيك ) تقسيم مي كند كه از نظر عملكرد و آناتومي متفاوت مي باشند .

پيشابراه پره پروستاتيك : (pre prostatic urethra)

اين قسمت داراي يك مجراي ستاره اي شكل است و حدود 5/1 ـ 1 سانتي متر طول دارد . بطور عمودي از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقاني غده پروستات ادامه دارد. پيشابراه پره پروستاتيك و گردن مثانه توسط باندهاي عضلاني صاف احاطه شده است كه اين رشته هاي عضلاني تشكيل يك حلقه واضح را داده اند . باندهاي عضلاني اين قسمت از مجرا كه اسفنكتر داخلي را تشكيل مي دهند بوسيله بافت همبندي كه حاوي تعداد زيادي رشته هاي الاستيك هستند از يكديگر جدا مي شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته هاي عضلاني صافي كه قسمت پروگزيمال مجرا را احاطه كرده اند تقريباً بطور كامل عاري از رشته هاي عصبي پاراسمپاتيك كلينرزيك هستند و تنها بوسيله تعداد زيادي اعصاب سمپاتيك نان آدرنرژيك عصب دهي مي شوند . انقباض اسفنكتر داخلي از برگشت مايع انزال از پروگزيمال بداخل مثانه جلوگيري مي كند .





پيشابراه پروستاتيك : (prostatic urethra)

مجراي پروستاتيك كه تقريباً 4 ـ 3 سانتي متر طول دارد عريض ترين و قابل انبساط ترين قسمت از پيشابراه است . اين بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامي غده نزديكتر مي باشد . مجراي پروستاتيك از انتهاي پيشابراه پره پروستاتيك شروع و كل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طي مي كند . در بخش اعظمي از ديواره خلفي آن يك برجستگي مياني وجود دارد كه ستيغ پيشابراه ناميده مي شود . اين امر باعث آن شده است كه در برش عرضي مجرا هلالي شكل به نظر برسد . در هر طرف اين ستيغ فرورفتگي وجود دارد كه سينوس پروستاتيك ناميده مي شود . كف هر كدام از اين فرورفتگي هاي بوسيله مجراي غده پروستات سوراخ شده است . ستيغ پيشابراه در نيمه ارتفاع خود تبديل به يك برجستگي ديگري مي شود كه
collculus seminalis نام دارد. در قله اين برجستگي منفذ شكاف مانند اوريكول پروستات قرار دارد . بر روي هر دو طرف يا درست در ميان اين منفذ دو سوراخ كوچك تر قرار دارند كه مربوط به مجاري انزالي مي باشند . اوريكول پروستات يك بن بستي است كه حدوداً 6 ميلي متر طول داشته و در ضخامت پروستات ، در خلف لوب مياني آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب مي باشد . ديواره هاي اوريكول از بافت فيبرو ، رشته هاي عضلاني و غشاء مخاطي تشكيل شده است . چون لايه اخير داراي تعداد زيادي غدد كوچك است به نظر مي رسد كه در اثر پيشرفت و تكامل مجراي پارامزونفريك يا سينوس اوروژنيتال ساختماني شبيه واژن پيدا كرده است . بنابراين گاهي اوريكول پروستات را بنام vagina Masulina مي نامند ولي چون منظره آن بيشتر شبيه رحم است به همين دليل به آن واژه اوريكول اطلاق مي گردد .

در انتها بايد متذكر شد كه مجراي پيشابراه پروستاتيك داراي يك لايه خارجي از رشته هاي عضلاني مخطط حلقوي است كه در امتداد رشته هاي عضلاني پيشابراه غشائي قرار گرفته است و ايجاد يك برجستگي از عضلات مخطط را مي كند كه اسفنكتر خارجي را شكل مي دهد .
پيشابراه غشايي

پيشابراه غشايي در طول مسير خود از آپكس پروستات تا غشاء پرينئال به طور متوسط 5/2 ـ 2 سانتي متر مي باشد ( 5 ـ 2/1 ) سانتي متر . اين قسمت توسط اسفنكتر خارجي پيشابراه به طور ناكامل و بصورت يك صفحه مسطح عضلاني ساندويچ شكل بين دو لايه فاسيايي قرار گرفته است . اين قسمت كوتاهترين و باريكترين بخش مجرا مي باشد . در ضمن اين قسمت قابليت اتساع كمتري دارد .

پيشابراه غشايي با يك انحناي ملايم از غده پروستات خارج گرديده و وارد بولب آلت مي شود . مجرا در هنگام عبور از ميان غشاء پرينئال در 5/2 سانتي متري از ناحيه خلفي تحتاني سمفيز پوبيس قرار مي گيرد . بخش خلفي بولب آلت بر روي سطح تحتاني غشاء پرينه آل قرار داشته اما بخش قدامي آن تقريباً از غشاء پرينه آل جدا مي باشد . بنابراين ديواره پيشابراه در قسمت قدام با غشاء پرينه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . اين قسمت از ديواره قدامي پيشابراه به عنوان بخش غشايي اطلاق مي شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتي متر مي باشد در حاليكه در قسمت خلفي 2/1 سانتي متر طول دارد. ديواره پيشابراه غشايي داراي يك پوشش عضلاني است كه بوسيله لايه باريكي از بافت همبند فيبروالاستيك از لايه اپي تليال جدا شده است . اين پوشش عضلاني شامل باندهاي نسبتاً نازكي از عضلات صاف است كه در امتداد عضلات مجراي پروستاتيك و برجستگي خارجي لايه عضلات حلقوي مخططي كه اسفنكتر خارجي را تشكيل مي دهد قرار مي گيرد . فيبرهاي عضلات اسكلتي كه اسفنكتر خارجي را شكل مي دهد در برش عرضي قطري در حدود 20 ـ 5 ميكرومتر دارد . اين رشته هاي عضلاني از نظر فيزيولوژيكي از نوع آهسته مي باشند . برخلاف ماهيچه هاي كف لگني كه مخلوطي از عضلات آهسته و سريع با قطر زياد مي باشد . اسفنكتر خارجي عاري از دوك هاي عضلاني است كه بوسيله اعصاب احشايي لگني عصب دهي مي شود . فيبرهاي عضلاني اسفنكتر خارجي قادرند كه با ايجاد يك انقباض مداوم در فواصل زماني نسبتاً بلند منجر به بستن پيشابراه و كنترل ادراري مي شوند .

پيشابراه اسفنجي :

اين بخش در ضخامت بافت اسفنجي آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتي متر است . اين بخش از انحناي پيشابراه غشايي شروع شده و به موازات كناره تحتاني سمفيز پوبيس طي مسير كرده و از اين جا به بعد تغيير جهت داده و بطرف پائين مي رود تا به انتهاي آلت برسد . اين بخش از پيشابراه باريك بوده با يك قطر ثابت حدود 6 ميلي متر . اين بخش در دو قسمت تقسيم مي شود يكي در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و ديگري سر آلت كه Navicular fossa را مي سازد .

فضاي Intrabulbar fossa تنها بر روي كف و ديواره هاي مجرا اثر مي گذارد و هيچ گونه تأثيري بر روي سقف آن ندارد . غدد بولبو يورترال در بخش اسفنجي مجرا و در حدود 5/2 سانتي متر زير غشاء پرينئال باز مي شوند .
روش هاي درماني

يك تنگي مه آي كوچك در نوزاد احتمالاً توجه اورولوگ را جلب نمي كند مگر تنگي همراه با اختلالات مادرزادي ديگر همراه باشد ( مانند هيپوسپاديازيس ) ، باعث ايجاد مشكلات ادراري گردد يا عفونت اداري ايجاد كند . اگر مه آي پيشابراه در يك پسر بچه خيلي باريك باشد و علامت دار شده باشد جراحي بايد مورد نظر باشد . همان طور كه در مبحث تشخيص تنگي مه آ مطرح شد كاليبر مه آي كمتر از 5F در بچه‌هاي زير 10 سال انديكاسيون درمان دارد . در گذشته از درمانهاي محافظه كارانه و غير جراحي همچون ديلاتاسيون با ترمومتر جهت درمان استفاده مي كردند . بعدها همين تكنيك را با كمك سوندهاي ادراري در جلسات متعدد جهت ديلاتاسيون مجرا بكار برند . ديلاتاسيون مجرا بايد طي روند تدريجي انجام پذيرد چون در صورت اعمال زور جهت ديلاتاسيون ، اسكار بيشتر شده ، طول و شدت تنگي افزايش پيدا مي كند . ديلاتاسيون مجرا بيش از F 24 را صلاح نمي دانند .

پس گاهي حتي چندين مرتبه درمان بايد تكرار شود تا مجرا به اندازه F 24 متسع گردد . اگر طول تنگي كوتاه بوده و خيلي شديد نباشد مي توان ديلاتاسيون را هر هفته تكرار كرد تا كم كم سوند F 24 براحتي عبور كند . سپس مي توان فواصل ديلاتاسيون را دو برابر كرد و در نهايت اگر ديلاتاسيون درمان انتخابي باشد مي تواند فواصل ديلاتاسيون را هر 6 ـ 12 ماه قرار داد . چون كه سوندهاي كوچك نوك تيزي دارند و ممكن است راههاي كاذب ايجاد كنند پس بهتر است براي شروع از سوند شماره F 20 ـ 18 استفاده كرد . روش جراحي براي درمان تنگي مئاتوس انجام مئاتوتومي مي باشد . قبل از انجام اين عمل ادرار كردن كودك از دهانه مه آ بايد از نظر قدرت جريان عبور و همچنين كاليبر جريان ادرار مورد توجه قرار گيرد . اگر جريان ادرار نازك است و شديداً با قدرت عبور مي كند تنگي احتمالاً وجود دارد . پوستي كه باعث بسته شدن مئاتوس شده است اغلب يك لايه نازك است كه به شكل كيسه ديده مي شود با يك دهانه در مركز آن جهت ادرار كردن بچه .

اين روش پس از آنستزي ژنرال يا لوكال توسط ليدوكائين انجام مي گيرد . جهت تزريق ماده بي حسي در يك مئاتوتومي شكمي ( ونترال ) پيشابراه ( تصوير شماره يك ) بايد سوزن در چين پوستي از طرف داخل قرار گيرد تا نوك سوزن قابل مشاهده و تحت كنترل باشد . اگر داخل كردن سوزن از قسمت خارج انجام شود ، سوزن از هر دو لايه چين عبور مي كند و محل برش به خاطر نشت محلول بي حسي مشخص نمي گردد . در اين تكنيك برش مئاتوس به سمت فرنولوم براي ايجاد كاليبر نرمال مه آ كافي است كه مي تواند توسط يك بوژي چك شود . سپس مخاط پيشابراه توسط نخ كروميك به پوست سوچور زده مي شود . لبه هاي برش بايد به هم بسته شوند مگر اينكه باز نگه داشته شوند . بهترين وسيله براي اين كار نوك ديلاتاتور مه آي كودكان مي باشد . والدين كودك جهت جدا كردن لبه هاي برش جراحي توسط نوك يك لوله با ظرافت خاصي ، تعليم داده مي شوند . اين كار سه بار در روز بمدت 7 ـ 10 روز بايد انجام شود . جراح بايد والدين كودك را جهت مصرف پماد براي لغزنده كردن مجرا و استفاده از نوك گوه اي شكل وسيله جهت ديلاتاسيون ملزم سازد . براي اينك كار معمولاً از ديلاتاتور ساخته شده توسط cook استفاده مي شود .

در بالغين و جوانان كه پنيس رشد نرمال دارد جهت انجام مئاتوتوفي وتترال از انجام سوچورهايي نزديك لبه هاي مخاطي پيشابراه براي كنترل خونريزي استفاده مي شود . اين مرحله معمولاً به سه سوچور احتياج دارد . يكي در رأس و يكي در هر طرف .

در برخي موارد ممكن است كه مئاتوتومي پشتي ( دورسال ) ( تصوير شماره 2 ) لازم باشد كه با تكنيك Y-V پس از برش لبه هاي زخم شده يورتراي جديد انجام
مي گيرد .

اخيراً ترميم تنگي مه آ با روش مئاتوپلاستي با فلاپ هاي پايه دار مطرح است .




سابقه تحقيق و بررسي متون و منابع موجود

يكي از مشكلاتي كه همواره در منابع و رفرانس هاي پزشكي وجود دارد اين است كه بيشتر اعداد و ارقام اپي‌دميولوژي بيماريها و دموگرافي ها منطبق بر كشور هاي غربي ، اروپايي و آمريكائي مي باشد . از اين رو جهت بدست آوردن اطلاعات تقريباً مشابه به كشورمان تفحصي در بانك اطلاعات پزشكي (Ned Line) انجام گرفت كه ماحصل آن در زير ‌آمده است :

- يك مطالعه در سال 98 در نيوزلند تحت عنوان تنگي مه آ پس از ختنه در نوزادان بررسي شد . در اين مطالعه 50 بيمار مورد مطالعه قرار گرفتند . اين بيماران جهت درمان تنگي مئاتوس تحت مئاتوتومي قرار گرفته بودند . تمام بيماران در دوران نوزادي يا شيرخوارگي ختنه شده بودند . تنگي مه آ در اين بيماران با ظاهر نازك لبه هاي مئاتوس ، تبديل شكل بيضي مه آ به شكل دايره ( به علت فيبروز و اسكار ) و نازك شدن ظاهري جريان ادرار تشخيص داده شده بود . برخي بيماران با علائم تنگي مئاتوس مراجعه كرده بودند ولي گروهي بدليل ساير مسائل به غير از علائم تنگي مئاتوس مراجعه كرده اند ( مثلاً هرني يا عدم نزول بيضه ها ) گروه اخير به عنوان كشف شدگان اتفاقي و تصادفي تنگي مئاتوس محسوب شدند .

- 16 بيمار ( 32% ) كه تنگي مئاتوس داشتند بطور اتفاقي كشف شدند .

- 34 بيمار ( 68% ) با علائم تنگي مئاتوس مراجعه نموده بودند .

- متوسط سني مراجعين سني علامت دار 48 ماه بود ( 3 ماه ـ 13 سال ) .

- پس از ختنه كردن در تمام بيماران مئاتوتومي علائم بيماري را تخفيف داده بود .

- تمام بيماران جراحي شده 1 ـ 3 ماه پس از عمل ويزيت شدند . در هيچكدام عوارض ديررس، عود و عوارض درمان مشاهده نشد .

- نتيجه قطعي : تنگي مئاتوس يك عارضه تشخيص داده نشده پس از ختنه در نوزادان مي باشد . علائم تنگي مئاتوس مي تواند خيلي ديررس باشد .