تحقیق بررسی اپیدمیولوژی Myocardial Infarction

تحقيق بررسي اپيدميولوژي Myocardial Infarction در 42 صفحه ورد قابل ويرايش

فهرست:

مقدمه................................................................................................................ 5

پاتو فيزيولوژي................................................................................................. 6

اتيولوژي .......................................................................................................... 9

عوامل خطر....................................................................................................... 10

تظاهرات باليني.................................................................................................. 11

يافته هاي آزمايشگاهي .................................................................................... 13

تشخيص ........................................................................................................... 14

درمان .............................................................................................................. 15

عوارض............................................................................................................. 15

اپيدميولوژي: .................................................................................................... 16

شيوع ................................................................................................................ 16

عوامل تعيين كننده وفور بيماري ..................................................................... 17

پيشگيري اوليه ................................................................................................. 24

پيشگيري ثانويه ............................................................................................... 24

پيشگيري ثالثيه ................................................................................................. 26

فرايند پرستاري ............................................................................................... 27

تغذيه ................................................................................................................ 34

آماردر جهان و ايران ...................................................................................... 38

آمار در بيمارستان شهيد لبافي نژاد................................................................. 57

منابع.................................................................................................................. 78


مقدمه:

بيماري كرونر قلب سرآمد علل مرگ دركشورهاي پيشرفته اقتصادي است بنابر اين موضوع بسياري از مطالعات اپيدميولوژيك مي باشد اين واژه كه با بيماري ايسكميك قلب مترادف مي باشد توسط سازمان جهاني بهداشت به عنوان «ناتواني قلب ـ حاد يا مزمن ـ ناشي از كاهش يا توقف خونرساني به ميوكارد همراه با روند بيماري در سيستم سرخرگي كرونر» تعريف شده است. بيماري كرونر قلب معمولاً به مشابه تصلب يا آتروم (Atheroma) مي باشد اين حالت شامل رسوبات چربي در ديواره سرخرگ است كه به آهستگي اندازه آن زياد شده و مجراي سرخرگ را تنگ مي‌كند اينها ممكن است كلسيفيه شده يا زخمي شوند و سطح اوليه اي را براي تشكيل ترومبوزفراهم آورند كه مي توانند آمبوليزه شوند يا مجرا را مسدود نمايند. تنگي شديد سرخرگ به وسيله آتروم، ترومبوز و يا اسپاسم باعث ايسكمي و انفاركتوس ناحيه اي از ميوكارد مي شود كه زمينه ساز آريتمي هاي كشنده قلبي است.

انواع بيماريهاي كرونر قلب شامل موارد زير مي باشد: (Athero Sclrosis)

1ـ آترواسكلروز: پاسخ فيبروپروليفراتيو التهابي به آسيبهاي وارده به آندوتليوم عروق كه در واقع يك اصطلاح كلي براي ضخيم و سخت شدن ديواره شرياني مي باشد.

2ـ آنژين صدري: (Angina pectoris)

عبارت است از يك سندرم باليني به علت ايسكمي ميوكارد كه با جملات ناراحتي يا احساس فشار در ناحيه جلوي قلبي مشخص مي گردد به طور تيپيك با فعاليت تشديد يافته و با استراحت يا نيتروگليسيرين زير زباني تسكين پيدا مي‌كند كه خود آنژين به سه دسته تقسيم مي شود كه عبارتند از:

a ـ آنژين پايدار (Stable Angina)

b ـ آنژين ناپايدار (Unstable Angina)

c ـ آنژين پرينز متال يا واريانت (Prinz metals Angina or Variant Angina)

3ـ انفاركتوس ميوكارد

انفاركتوس ميود كارد(MI ) Myocardial infarction

تعريف: عبارت است از نكروز ايسكميك ميو كارد كه معمولاً در اثر كاهش ناگهاني جريان خون كرونري سگماني از ميوكارد به وجود مي آيد اين بيماري به بيماري كرونر قلب اختصاص دارد.

پاتو فيزيولوژي:

انفاركتوس ميو كارد عموماً زماني رخ مي‌دهد كه پس از بروز انسداد تروميوتيك در يكي از شريانهاي كاروتيد جريان خون كرونري به طور ناگهاني مختل مي گردد. تنگي شديد اما با گسترش كند شريانهاي كرونري معمولاً زمينه ساز بروز انفاركتوس حاد نيست در عوض ترمبوز شريان كاروتيد به طور سريع ودر محل آسيب عروقي باعث انفاركتوس حاد مي شود در بيشتر موارد انفاركتوس زماني پديد مي آيد كه يك پلاك آترواسكلروتيك دچار پارگي شده يا زخمي مي گردد كه در اين مواقع در محل پارگي يك ترومبوز ديواره اي تشكيل شده و سبب انسداد شريان كرونري مي شود. اصولاً MI يك بيماري بطن چپ است و لي آسيب حاصل مي تواند به بطن راست يا دهليزها نيز گسترش يابد. معمولاً انفاركتوس بطن راست از انسداد شريان كرونري راست يا شريان سيركمفلكس چپ ناشي مي شود. و با فشار پرشدگي بالاي بطن راست مشخص مي گردد و غالباً با ركورژ يتاسيون شديد دريچه تري كوسپيد و برون ده قلبي پايين همراه است. در هر بيمار دچار انفاركتوس تحتاني ـ خلفي وهيپوتانسيون يا شوك و Jvp برجسته بايد انفاركتوس بطن راست را در نظر داشت. در انفاركتوس هاي ترانس مورال تمام ضخامت ميوكارد از اپيكارد تا آندو كارد درگير مي شود و در روي ECG با امواجQ غير طبيعي مشخص مي گردد. انفاركتوس هاي غير ترانس مورال ياساب آندوكارد از عرض جدار بطن تجاوز نكرده و فقط در سگمان ST و موج T ناهنجاري ايجاد مي كنند . انفاركتوس هاي ساب آندوكارد معولاً داخلي ميوكارد را در گير مي كند. آنجا كه فشار وارده بر جدار بيشتر بوده و جريان خون ميوكارد در مقابل تغييرات به دنبال گردش خون قابليت آسيب پذيري بيشتري دارد. هم چنين ممكن است به دنبال هيپوتانسيون طولاني به هر علت نيز انفاركتوس ساب آندوكارد اتفاق افتد از آنجا يي كه نمي توان به طور باليني وسعت آناتوميك نكروز را تعيين كرد لذا انفاركتها را از لحاظ الكتروفيزيولوژي به انواع (Q-wave) و(non Q wave) تقسيم مي كنند.

مي توان از روي ميزان و طول مدت افزايش CK حجم ميو كارد آسيب ديده را تخمين زد. توانايي قلب درجهت ادامه عملكرد خويش به عنوان يك پمپ مستقيماً به ميزان آسيب ميوكارد بستگي دارد بنابراين بررسي هاي حاصل از اتوپسي نشان ميدهد كه كساني كه به علت شوك كارديوژنيك فوت مي‌كنند معولاً يك انفاركت يا مجموعه اي از اسكار و انفاركت جديد دارند كه بيش از 50% توده بطن چپ را درگير كرده است به علاوه انفاركت هاي قدامي بزرگتر بوده و در مقايسه با انفاركتهاي خلفي تحتاني پيش آگاهي بدي دارند. معمولاً انفاركتهاي قدامي به علت انسداد درخت شرياني كرونري چپ مخصوصاً شريان نزولي ـ قدامي است. انفاركتهاي خلفي ـ تحتاني بيان گر انسداد شريان كرونري راست يا انسداد شريان سيركمفلكس چپ مي باشد.





درمان :

عمومي : استراحت در بستر طي 12 ساعت اول، اكسيژن، NPO يا رژيم مايعات صاف شده در 12 ساعت اول، شل كننده هاي مدفوع (Stool Softener)، كاهش درد (نيتراتها، مورفين)، كاهش اضطراب (ضد اضطراب)، مراقبت در مركز مراقبتهاي ويژه قلبي (CCU)، نگهداري پتاسيم و منيزيم پلاسما در حد مطلوب.

جراحي : گرافت باي پس شريان كرونر (CABG)

دارو درماني:

درمان دارويي انفاركتوس حاد: ترومبوليتيك ها، بلوك كننده هاي گيرنده بتا، مهار كنندة آنزيم تبديل كننده آنژيوتا نسين (ACE).

ساير داروها: نيتراتها، آنتاگونيستهاي كلسيم، منيزيم.

براي بهبود برادي كاردي شديد توام با هيپوتانسيون مصرف سولفات آتروپين وريدي توصيه مي شود.

عوارض :

مربوط به انفاركتوس: اختلال كاركرد بطني، كاهش حجم خون، شوك كارديوژنيك، نارسايي شديد قلبي، نارسايي دريچه ميترال، آريتمي، تا كيكاردي بطني، برادي كاردي سينوسي.

ساير عوارض: نارحتي عود كننده قفسه سينه، پريكارديت، ترمبو آمبولي.


اپيد ميولوژي :

بيماري قلبي ـ عروقي بالاترين درصد مرگ و مير به خود اختصاص مي‌دهد كه در اين ميان بيماري كرونر قلب سرآمد علل مرگهاست.

انفاركتوس ميوكارد از شايع ترين تشخيصها در بيماران بستري در بيمارستان در كشورهاي صنعتي مي باشد.

شيوع:

در ايالات متحده حدود 5/1 ميليون مورد انفاركتوس ميو كارد در هر سال رخ مي‌دهد ميزان مرگ و مير انفاركتوس حاد حدود 30% مي باشد كه بيش از نيمي از موارد مرگ مربوط به زماني است كه بيمار هنوز به بيمارستان نرسيده است.

در اكثر كشورهاي غربي موارد مرگ منتسب به بيماري قلبي عروقي 50% از كل مرگ و مير و بيماري كرونر قلب اين نسبت را تشكيل مي‌دهد. اختلافات در ميزان مرگ ومير ناشي از بيماريهاي كرونر به علل، مناطق، طبقات اجتماعي و گروه هاي قومي، سن و جنس بستگي دارد. بيماري كرونر قلب در ميان سالي به طور بارزي مشكل مردان است خطر تجمعي مرگ ناشي از بيماري كرونر قلب در مردان تا سن 65 سال 9% و تاسن 75 سال 19% مي باشد. از هر 25 بيماري كه از بيمارستان مرخص مي شود يك نفر در طي سال اول پس از انفاركتوس مي ميرد.

· اختلافات بين المللي

باوجود عمده بودن بيماري بعنوان يك علت مرگ، ميزان مرگ ومير در سطح بين المللي تفاوتهاي زيادي دارد. اين اختلافات ، اگر آمارهاي ملي براي قسمت اعظم كشورهاي آفريقايي ـ آسيايي موجود بود، مي توانست زيادتر هم باشد زيرا بيماري كرونر قلب بيشتر با رفاه همراه است. به طور كلي، ميزان مربوط به زنان و مردان بسيار متفاوت ولي تا حد زيادي بهم مربوط است. بالاترين ميزان مرگ و مير در اثر بيماري كرونر در اروپاي شمالي و كشورهاي انگليسي زبان بروز مي‌كند در حاليكه ميزان هاي مربوط به اروپاي جنوبي بسيار كمتر بوده ودر ژاپن، با وجود آن كه يك كشور ثروتمند صنعتي است بي نهايت كم ا ست.

· اختلافات منطقه اي

تفاوت هاي ملي در ميزان مرگ و مير را مي توان به اختلافات فرهنگي، هم درشيوة زندگي و هم تشخيص پزشكي نسبت داد. اختلافات منطقه اي در داخل يك كشور با سهولت كمتري قابل اغماض است براي مثال در بريتانيا تفاوت بسياري بين جنوب شرقي و شمال غربي باميزان كمي در بخش هاي جنوبي وجود دارد.

· اختلافات زماني

موارد مرگ ناشي از بيماري كرونر در تمام مدت 24 ساعت شبانه روز اتفاق مي افتد ولي بيشترين موارد در ساعات 10ـ 8 صبح و كمترين آنها در صبح هاي خيلي زود بروز مي‌كند. بروز آن در روزهاي دوشنبه نسبت به روزهاي ديگر كمي بيشتر است. در كشورهاي گرمسير مرگ ناشي از بيماري كرونر در ماه هاي زمستان افزايش مي يابد و اين نوسانات را مي توان به دروه هاي سرماي شديد ربط دارد ولي در موارد كمتر با امواج گرما نيز ربط دارد.

· شغل، طبقه اجتماعي و گروه قومي

در جوامع مستعد بيماري هاي كرونر، تمام اقشار جامعه مستعد هستند. در طي دهه هاي 1950 و 1960 يك بيماري مربوط به «شيوة زندگي اجرايي» و كار جسمي به عنوان يك عامل محافظ، در نظر گرفته مي شد. اما شواهد بدست آمده از منابع متعدد دال بر آن است كه كاركنان تخصصي و اجرايي كمتر از كاركنان سطح پايين مستعد هستند اختلافات فرهنگي و ژنتيك معمولاً همراه با هم هستند بطوريكه تفاوتهاي نژادي در ميزان استعداد به ابتلاء مي تواند به هر يك از دو علت باشد. از اين جهت اهميت مطالعات مهاجرين مهم تلقي شده است. آمريكايي هاي سياه پوست بيماري كرونر كمتري دارند هر چند هر چند كه اين فاصله با سفيد پوستان در حال از بين رفتن است.

· ميزان بروز، شيوع و سير طبيعي

به علت تظاهرات مختلف بيماري، راههاي بالقوه متفاوتي براي گزارش ميزان بروز بيماري كرونر قلب در يك جمعيت وجود دارد. ميزان بروز آشكار شيوع دورة بيماري به فراواني معاينات وابسته است.



پيشگيري ثانويه:

مجموعه اي از روشهاي پيش گيري كننده ثانويه دست كم تا حدي مسئول ايجاد بهبودي در وضعيت مرگ ومير و بروز عوارض دراز مدت به دنبال انفاركتوس ميوكارد مي باشد. درمان دراز مدت با داروهاي ضد پلاكتي پس از بروز انفاركتوس منجر به كاهش خطر بروز انفاركتوس عود كننده، سكته مغزي، يا مرگ و مير قلبي ـ عروقي به ميزان 25% مي شود. علاوه بر اين وقوع انفاركتوس در مصرف كنندگان طولاني مدت آسپرين كمتر است و بيشتر به صورت انفاركتوس بدون موجQ مي باشد. جهت جلوگيري از تغيير شكل بطني و ايسكمي عود كننده در بيماراني كه دچار نارسايي قلب هستند كاهش متوسط ميزان Ejection Fraction كمي دارند يا داراي اختلال حركتي ديواره اي بزرگي هستند مي بايست از مهار كننده هاي C،،B،A به طور نا محدود استفاده نمود استفاده عادي و طولاني مدت از B بلوكرهاي خوراكي براي دست كم دوساعت پس از انفاركتوس حاد ميوكارد توسط مطالعات كنترل شده و يا پلاسبو حمايت شده و نشان داده شده است كه مصرف اين داروها سبب كاهش مقادير كلي مرگ و مير، مرگ ناگهاني و در بعضي موارد انفاركتوس مجدد مي شود. بر خلاف آنها از آنتاگونيستهاي كلسيم نبايد به منظور پيش گيري استفاده شود. شواهد پيشنهاد مي كنند كه وارفارين موجب مرگ و مير دير رس و وقوع مجدد انفاركتوس پس از بروز انفاركتوس حاد ميوكارد مي گردد از آنجا كه تحقيقات مقايسه اي در مورد درمان با آسپرين و وارفارين چه به صورت جداگانه و چه با هم هنوز تكميل نشده است. لذا بشترين پزشكان آسپرين را در تمام بيماراني كه فاقد كنترانديكاسيون هستند به طور معمول تجويز مي نمايد و وارفارين را جهت بيماراني كه در خطر بروز آمبولي مي باشند توصيه مي‌كنند در زنان يائسه كه در دوره نقاهت پس از انفاركتوس ميوكارد قرار دارند بايد درمان جايگزين شونده با هورمون صورت گيرد البته تجويز اين هورمونها مي بايست با توجه به تمايل شخصي افراد و مسائلي چون احتمال كم بروز سرطان پستان توسط اين داروها صورت گيرد.

پيشگيري ثالثيه :

اساس آن باز تواني است كه داراي سه مرحله مي باشد.

مرحله اول: در زمان بستري است و شامل فعاليتهاي در سطح پايين و آموزش اوليه بر اساس اولويتهاي ضروري در مراقبت از خود است.

مرحله دوم: بعد از ترخيص بيمار است و متشكل از نظارت بر اعمال بيمار است ـ مشاوره مربوط به اصلاح شيوه زندگي در جهت كاهش عوامل خطر ـ پيش گيري از عوارض و بستري شدن مجدد.

مرحله سوم: بر حفظ ثبات قلبي ـ عروقي و شرايط بدني به مدت طولاني متمركز است و بيمار معمولاً به صورت خود محوري در اين مرحله است و نياز به برنامه نظارت ندارد.