مقاله بررسی انگل فاسيولا و راههاي جلوگيري از اپيدمي آن در استان گيلان

مقاله بررسي انگل فاسيولا و راههاي جلوگيري از اپيدمي آن در استان گيلان در 20 صفحه ورد قابل ويرايش

استان گيلان از لحاظ زيبائي و مناظر طبيعي يكي از بكرترين استانهاي كشور مي‌باشد . كه به خاطر هواي معتدل و همجواري با دريا شرائط لازم را براي تبديل شدن به يك منطقة توريستي دارد و يكي از شرائط براي احراز اين امر پاك بودن منطقه از هر نوع آلودگي احتمالي است كه اين امر باعث ايجاد انگيزه براي مطالعة آلودگي‌هاي احتمالي در اين استان را باعث مي‌وشد و دليل بعدي بررسي روند كاهش يا افزايش آلودگي فاسيون پس از شانزده سال را كه اولين اپيدمي در اين استان ايجاد شد را نشان مي‌دهد كه شايد يك معيار براي سنجش ميزان كارائي و نحوه مقابله با اپيدمي‌هاي بعدي بيمارييهاي مختلف باشد.
فاسيولا.

اين روماتود با وجوه زير مشخص مي‌شود1- اندازة بزرگ 30-20 ميلي متر در 13-8 ميلي‌متر 2- شكل برگ مانند و تخت آن با نماي مشخص مخروط ردسي 3- بادكش دهاني و شكمي تقريباً مساوي در مخروط راسي 4- رودة‌با انشعابات متعدد 5- بيضه‌هاي بسيار منشعب و پشت سر هم 6) غدة زرده با شاخه‌هاي منتشر در قسمتهاي جانبي و خلفي بدن و 7- رحم كوتاه و پيچ خورده تخم بزرگ بيضوي و زرد مايل به قهوه‌اي و دريچه دار كرم به ابعاد 150-120 ميكرون و 90-63 ميكرون هنگم دفع توسط كرم تقسيم نشده است.

كرم بالغ در مجاري صفراوي مركزي كيسه صفراء گاهي مكانهاي غير عادي زندگي مي‌كند اين كرم داراي متابوليسم بيهوازي بوده و مواد غذايي خود را از ترشحات صفراوي به دست مي‌آورد و دورة‌ زندگي آن حداقل 10 سال است.
چرخة زندگي:

اين توماتود انگل گوسفندان، گاو، گوزن، خرگوش و نيز ديگر پستانداران علفخوار است ميزبان واسط انگل حدود 21 گونه از حلزونهاي ليمد هستند كه در بين اين ليمند ترونكاتوك.

حلزوني كه در آبهاي موقتي و جريان هاي آرام زندگي مي‌كند مهمتر از بقيه است در حلزون ميراسيديوم دچار دگرديسي شده و تبديل به اسپور سپت، ردي و گاهي روي دختر و سركر مي‌شود سركر با خروج از بدن حلزون ب رروي علف‌هاي شاهي آب، پوست درختان وخاك وارد كيست مي‌شود متاسركر بعد از خورده شده توسط ميزبان قطعي از ديوارة روده عبور كرده و سرانجام وارد كپسول كبدي شود و در حالي كه در مسير خود پارانشيم كبد را مصرف مي‌كند به مجاري صفراوي مي‌رود اين كرم در طي 12 هفته بالغ مي‎شود.
همه گير شناسي:

اين ترماتود در كشورهاي پرورش دهندة گوسفند و گاو سراسر جهان ديده مي‌شود عفونت در انسان با خوردن گياهاني مانند شاهي آبي و يا احتمالاً آب حاوي متا سركر مبتلا به عفونت مي‌شود حيوانات علفخوار و همه چيز خوار عفونت را در مرتع پست و تپه‌اي جاي كه علفها با متاسركر آلوده شده‌اند كسب مي كنند.
آسيب شناسي:

وسعت آسيب‌هاي و و نشانه‌شناسي بيماري بستگي به شدت عفونت و دورة‌ بيماري دارد يك ترماتود در مسير مهاجرت خود از پارانشيم كبد تا مجراي صفراوي با نكروز بافت كبدي جاي پاي شخص ايجاد مي‌كند در مجراي صفراوي كرم باعث تغييرات التهابي و غده‌اي در مخاط و گاهي انسداد مي‌گردد مردود شديد، لرز، تب، كهير و درو ناگهاني زير جناغ و در و ربع فوقاني و راست شكم كه به سمت پشت و شانه‌ها تير مي‌كشد از شواهد اوليه ابتلا به عفونت هستند با پيشرفت عفونت، بزرگي و حساسيت كبد يرقان اختلالات گوارشي، اسهال و كمخوني ايجاد مي‌شود.
تشخيص

عفونت‌هاي شديد در افرادي كه اخيراً از سفر به مناطق ديگر جاي كه در آنجا به كرات سالادهاي تهيه شده از سبزيجات آب مصرف كرده‌اند بازگشته‌اند و قبلاً به بيماري عمومي تب دار حساسيت شكم و انوزينوفيلي مشخصي هستند بايد مورد ترديد قرار گيرد تشخيص آزمايشگاهي بر اساس يافتن تخمهاي مشخص و دريچه‌دار انگل به طول 150 تا 130 ميكورن و عرض 90 تا 63 ميكرون و بسيار شبيه به تخمهاي فاسيولوپيس در مدفوع و يا صفرا صورت مي‌گيرد يا اين وجود ممكن است تخمها تا 3 يا 4 ماه پس از خوردن متاسركر در مدفوع ديده نشوند همچنين ممكن است تخمها در مدفوع بيماراني كه كبد حيوانات آلوده را مصرف كرده‌اند ديده شده و منجر به تشخيص كاذب شدند آزمايش مثبت ثبوت مكمل و واكنشهاي مثبت داخل پوستي با آنتي ژنهاي فاسيولا در افراد آلوده و نيز بيماراني كه از جهت باليني بهبود يافته‌اند مشاهده شده است و چنين آزمايشاتي مي‌توانند در تشخيص عفونتهاي خارج كبدي و يا در شرايطي كه آزمايش مستقيم مدفوع منفي بوده است مفيد واقع شود.
درمان

بيماران متعددي بادي كلروفنل (بيتيونول) و همچنين دي هيدروامتين به صورت عضلاني به مدت 10 روز كه داراي عوارض قلبي است.
پيشگيري:

كنترل وسيع مستلزم ريشه كني بيماري در علفخوران است درمان حيوانات اهلي عملي است ولي اين كار درحيوانات وحشي ممكن نيست انهدام حلزونها و لاروهاي انگل مشكل است پيشگيري از عفونتهاي انساني با حذف سبزيجات خام و يا نپخته از رژيم غذائي امكان پذير است تأمين آب سالم و مطمئن با اهميت است.
آلودگي انگلي فاسيوليازيس در استان گيلان:

ميزان شيوع عفنوتهاي انگلي ناشي از ترماتودها در انسان و مقايسه با عفونت هاي انگلي ناشي از نما تودها و ستودها در ايران بسيار كم است انگل فاسيولا در اكثر نقاط دنيا بخصوص در مناطقي كه دامداري رايج است بسيار شايع بوده ولي به ندرت عفونت ‌هاي انساني با اين انگل ديده مي‌شود.

در مناطقي از دنيا بخصوص در سالهايي كه ميزان بارندگي زياد توده اپيدمي‌هايي اتفاق افتاده است 500 مورد بيماري در منطقه ليون شمال فرانسه و 49 مورد در ويلز غرب انگلستان در سال 1968 گزارش شده است با توجه به اينكه فاسيولا در وامهاي ايران بسيار شايع است ولي موارد انساني گزارش شده تا كنون (قبل از اپيدمي استان گيلان) زياد نبوده است.

در اواخر 1367 بيماراني با علائم غيراختصاصي به پزشكان استان گيلان مراجعه نموده كه تنها يافته آزمايشگاهي غير طبيعي در آنها لكوستيوز همراه با انوزنيوفيلي بوده است كه اين مسئله لزوم بررسي شيوع يك بيماري انگلي در استان گيلان را فراهم آورد.

در اين مطالعه در مرحله اول از 2363 نفر بيمار كه هيپرانوزنيوفيل داشته 884 نفر جهت بررسي تخم انگلي معرفي شده كه تعداد فوق 423 نفر به عبارت 4/37 درصد تخم انگل دفع مي‌كرده‌اند روش بكار گرفته شده در آزمايش مدفوع روش كاتو بوده است.

مطالعه ديگري نيز به طور راندوم يمپلينگ در شهرستان انزلي بر روي 458 نفر صورت گرفت كه تعداد موارد ثبت تخم انگل 45 مورد كه با توجه به جمعيت شهري شهرستان انزلي كه بالغ بر يكصد هزار نفر مي‌باشد موارد ابتلا به انگل زنده در شهر معادل 9800 نفر، پيش بيني مي‌شود.

1- تهوع و استفراغ

1- درواپي گاستر: حدود 8/64% بيماران دچار اين عارضه شده‌اند كه در حدود 34% آنها درو خفيف و قابل تحمل و در مابقي يعني حدود 8/30% از شدت بيشتري برخوردار بود. درو به طور متناوب و با ماهيت كوچكي بروز كرده و در بعضي موارد با انتشار به پشت و بين دو كتف همراه بوده مدت درو از حداقل 15 دقيقه تا حداكثر 5/2 ساعت طول كشيد شورع اين عارضه در آخر هفته اول بعد از درمان بود. در مواردي كه درد شديد بود بيماران نياز به دريافت داروهاي آنتي اسپاسموديك مانند هيوسين و بلادونا داشتند.

2- درد RUQ

در 17% موارد بروز كرد و اغلب اب تندرستي همين ناحيه همراه بود.

3- تهوع.و استفراغ: در 2/20% ديده شد.

ب- عارضة كبدي و سيم صفراوي

1- كلانژيت: در پنج نفر از بيماران يعني 31/5% در روز ششم بعد از درمان ديده شد. كه با تب 8/37 درد و تندرستي RUQ، لرز، خارش، ايكتر، ادرار پررنگ همراه بود. در پاراكلينك افزايش بيلي روبين كوتال ازر 9/2 تا 4/6 گزارش شده كه براي اين دسته از بيماران جنتامايسين تجويز گرديد و در عرض حداكثر چهار روز بهبودي يافتند.

2- هپاتيت: تنها در يك مورد از بيماران هپاتيت به عنوان عارضه شديد ديده شد اين بيمار در گروهدرماني c قرا راشت كه از روز ششم بعد از مصرف دارو دچار ايكتر و هپاتومگالي درد شديد RUQ ادرار پررنگ گرديد كه در بيمارستان بستري شد.

در روز اول بستري بيلي رو بين توتال 6/7 و مستقيم 4 و آلكالن فسفاتاز 510 SCOT = 26 و SGPT= 13 رسيد آنتي ژن هپاتيت B و Ag و HB منفي بود بيماران به مدت دو ماه بستري گرديد و بيوپسي كبدي انجام شد كه تشخيص پاتولوژي آن كلستاز به همراه نكروز فوكال مطابق توكسيك هپاتيت بود.

براي همين بيمار ERCP نيز انجام دادند كه در مجراي كبد چپ انگل فاسيولا مشاهده گرديد ولي CBD پاك بود با انجام پاپيلتومي در همان زمان زردي و خارش بيمار تا حد زيادي رفع گرديد. اسمير مدفوع بيمار در آن زمان از نظر تخم فاسيولا منفي بود.
ج- عارضه پوستي:

تنها عارضة پوستي بروز كهيز هماره خارش بود كه از 94 بيمار تنها حدوئد 2/20% دچار اين عارضه بودند كه نسبت وجود خارش در 34/22% در قبل از درمان تفاوت محسوسي نداشت در 5 درصد موارد خارش را اثوزينوفيلي بالا همراه بوده است.
د- عارضة عمومي:

كه بيشتر سرگيجه و ضعف و بي‌حالي بود كه به ترتيب 3/22 و 6/10 درصد را در بر مي‌گرفت توجه به ارقام ذكر شده فوق ديده مي‌شود كه بيماران بيشتر دچار عارضه‌ گوارشي بودند و از ميان آ“ها درد معده از بيشترين موارد ابتلا بود درحالي كه كلانزسيت و هپاتيت داروئي از كمترين مورد ولي شديدترين عوارض محسوب مي‌شد و با توجه به ساير عوارض كلاً داروي تريكلابنداازول براي بيماران قابل تحمل بود مشكل عمده‌اي را ايجاد نكرد.

غير از 21% بيماران كه فقط در آخرين روز پي‌گيري مراجعه نكردند 70% بيماران رضايت كامل و بهبود كليه علائم قبل از درمان را داشتند در 10% بيماران علائم چون تعريق وخارش همچنان باقي ماند بنابراين در مي‌يابيم كه در سركوب بيماري انگلي فاسيولاريز، تريكلابندازول از موفقيت چشمگيري نسبت به ساير داروهي هم تراز خود برخوردار است و مي‌توان دراوي اوليه انتخابي در درمان بيمار فاسيولاريز باشد.
سرو اپيدميولاوژي فاسيوليازيس در استان گيلان:

در نيمه دوم سال 1367 تعداد 452 نمونه خون با ضريب 200/1 كل جمعيت شهرستان بندر انزلي به طريقة كلاستر سمپلينگ از 8 منطقه شهرستان بندر انزلي جمع‌آوري و پس از تعيين ميزان اثوزينوفيلي در آنها با استفاده از تكنيكهاي سرولوژي به روش اليزا و كانتر كورنت ايمونوالكتروفورز (C.C.I.E.) ميزان آنتي بادي ضد فاسيولا در آنها مشخص گرديده است.

از نظر گروههاي سني ميزان آلودگي در گروه سني كمتر از 20 سال بالا بوده سپس از سنين 20 سالگي به بعد كاهش داشته متعاقباً حالت صعودي به خود گرفته و از 30 سالگي به بعد مجدداً كاهش داشته است. از نظر توزيع جغرافيائي بيشترين ميزان آلودگي به منطقة 6 شهرك طالقاني به ميزان 12/34 درصد تعلق داشته و در ساير مناطق ميزان آن كمتر و داراي توزيع يكسان بوده است در روش ليزا 50 درصد نمونه‌ها و در روش ايمونوالكتروفورز 95/34 درصد آنها از نظر فاسيولياذيس ثبت بوده‌اند كه در واقع بالاترين آلودگي اين بيماري در شهرستان بندر انزلي محسوب مي‌گردد مواردي كه در اين بررسي داراي پادتن فاسيولا بوده‌اند تماماً هيپر اتوزينوفيلي داشته‌اند.

در اين بررسي روش اليزا 6/52 درصد بيشتر از روش ايمونوالكتروفورز حساست داشته است به موجب اين پژوهش 7/13 درصد افراد تحت بررسي فقط داراي پادتن IgG بوده كه وضعيت مزمن اين بيماري را داشته‌اند 5/26 درصد داراي پادتن IgG، IgG بوده كه وضعيت تحت حاد داشته‌اند: 6/37 درصد فقط داراي پادتن IgG بوده كه وضعيت تحت حاد داشته‌اند: 6/37 درصد فقط داراي پادتن IgM بوده كه وضعيت حاد داشته‌اندد و 2/22 درصد بقيه فاقد IgG و IgM بوده و فقط دراي IgA بوده‌اند ميزان بروز اين بيماي به روش اليزا 19 درصد بوده است.