توضیحات:
تحقيق بررسي بيماريهاي چشم در 50 صفحه ورد قابل ويرايش

خلاصه

چشم از راههاي مختلفي مي تواند دچار آسيب شود . تروما بعنوان يكي از علل كاهش ديد و دوبيني و فلج زوجهاي حركتي چشم مطرح است . يكي از علل تروماي چشم و آسيب بينايي نيز همراهي ضربه مغزي با آسيب به چشم مي باشد . هدف ما از اين مطالعه شناخت بيشتر شيوع فلج زوجهاي حركتي چشم در افراد دچار ضربه مغزي و ضربه به سر بوده است .

اين مطالعه از نوع توصيفي – تحليلي و به روش Case Series انجام گرفته است كه در بهار و تابستان 1385 و بر روي 300 نمونه از بيماران ضربه مغزي و بستري در بخش جراحي مغز و اعصاب بيمارستان شهيد رهنمون يزد صورت گرفته است .

ميانگين سني جامعه مورد بررسي 46 سال با محدوده سني 1 تا 87 سال بوده است . 242 نفر (1/81%) از آنها را مردان و 58 نفر (9/18%) را زنان تشكيل مي دادند در مجموع 7 نفر دچار فلج زوجهاي حركتي چشم بودند كه 5 نفر از آنها (71%) مرد و 2نفر (29%) زن مي باشند .

در گروه سني 14-1 سال ، شيوع ضايعات فلجي بيشتر بوده است .

در بررسي توزيع فراواني وضعيت بينايي بيماران و مشكلات چشمي ، دوبيني از همه شايعتر بود(6/6%) از كل بيماران بستري شده 202 نفر سطح هوشياري طبيعي داشتند (3/67%) و تنها 8 نفر GCS كمتر از 8 داشته اند (7/2%)

از نظر فلج اعصاب حركتي چشم ، عمده درگيري عصبي در زوجهاي 4 و 6 ديده مي شود . در مجموع 7 نفر از بيماران فلج پايدار عصبي پيدا كرده اند . و 23 نفر ديگر فلج گذراي اعصاب حركتي چشم را نشان داده اند .

بيشترين آسيب وارد شده مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراكنوئيد است كه هركدام در 9/22% موارد ديده مي شود .

ارتباطي بين سن و جنس و نوع فلج عصب نيز وجود نداشت .

Conclusion : هر چند فلج اعصاب كرانيال در تروماي به سر خيلي شايع نمي باشد ليكن لزوم توجه به معاينات چشم پزشكي در موارد ضربه مغزي وجود دارد از طرفي با توجه به عدم شناخت دقيق علل منجر به ضايعات حركتي چشم نياز به تحقيقات وسيعتر بعدي مي باشد .




مقدمه

تروما به سر از شايعترين حوادث و تروماهاي موجود در جوامع بشري و از جمله در كشورما مي باشد كه از علل شايع مرگ و مير نيز به شمار مي آيد . آسيب پذيري در بچه ها بيشتر مشاهده مي شود . اين آسيب از درجات متفاوتي برخوردار است و از حالت خفيف تا شديد متغير است كه با توجه به آن ، ميزان GCS در هر كدام در محدوده خاصي قرار مي گيرد .

بيماران تروماي مغزي مستعد عوارضي از قبيل خونريزي ، شكستگي جمجمه ، آسيب به عروق مغزي ، كانتوژن مغزي و ... مي باشند كه مي تواند باعث تغيير عملكرد يا فلج اعصاب كرانيال و از جمله اعصاب حركتي چشم گردد . از اين جهت معاينه كامل بيماران ضربه مغزي جهت بررسي ضايعات همراه اقدامات و مراقبتهاي پزشكي ضروري مي باشد .

آسيب به جمجمه با مكانيسم هاي متفاوتي منجر به آسيب اعصاب حركتي چشم مي گردد . از اينرو ، تظاهرات باليني ، از حالت خفيف تا شديد ، متغير است . با بررسي هاي تكميلي و اقدامات پاراكلينيك ، مي توان محل ضايعه را تشخيص داده و نسبت به اقدامات بعدي ، تصميم گيري نمود .




آناتومي و فيزيولوژي (1،2)

عصب اكولوموتور : هسته عصب در مغز مياني در سطح كاليكولوس فوقاني قرار دارد . دستجات وابران هسته ، از طريق هسته قرمز و از سمت داخل پايك مغزي عبور نموده ، آنگاه از مغز مياني خارج شده و به فضاي بين پايكي وارد مي شوند . بخش قاعده اي عصب ، پس از خروج از مغز مياني ، مابين شريان مغزي خلفي و شريان مخچه اي فوقاني ، عبور نموده و به موازات شريان ارتباطي خلفي حركت مي كند . سپس عصب با سوراخ كردن دورا در سمت خارج زائده كلنوئيد خلفي ، وارد سينوس كاورنوس شده و در ديواره خارجي حركت كرده و به شاخه هاي فوقاني و تحتاني تقسيم مي شود كه از طريق شكاف اربيتال فوقاني از طريق حلقه Zinn وارد اربيت مي گردد . بخش اينترااربيتال عصب شامل الياف فوقاني ( مسوول عصبدهي ركتوس فوقاني و بالا برنده پلك) تحتاني ( به ركتوس داخلي ، تحتاني و مايل تحتاني ) و الياف پاراسمپاتيك همراه شاخه تحتاني (مسؤول اسفنكترمردمك و عضله مژگاني ) مي باشد . اين الياف پاراسمپاتيك ، بين ساقه مغزي و سينوس كاورنوس بطور سطحي در بالاي بخش مياني زوج سوم قرار مي گيرند . توسط عروق نرم شامه اي تغذيه مي گردند . در حاليكه عصب اكولوموتور با Vasanervorum تغذيه مي شود . بنابراين ضايعاتي مثل آنوريسم ، تروما و هرني بطور شخصي با تحت فشار قراردادن عروق خوني نرم شامه اي و الياف سطحي ، سبب درگيري مردمك مي شوند اما ضايعاتي كه بدنبال ديابت يا فشار خون ايجاد مي شوند ، معمولاً مردمك را درگير نمي كنند . زيرا انفاركتوس تنه اصلي عصب كه بدنبال ميكروآنژيوپاتي درگيركننده Vasanervorum رخ مي دهد ، الياف سطحي مربوط به مردمك را درگير نمي كند .

اين عصب مسوول حركات چشم به بالا ، پايين و داخل است همچنين دربالابردن پلك و نرمال نگه داشتن اندازه مردمك دخالت دارد . بعلاوه مسوول تطابق در ديد نزديك نيز مي باشد .

علايم فلج زوج سوم شامل پتوز يكطرفه (ندرتاً دو طرفه در صورت آسيب به هسته ) با ضافه درد واضح سريا چشم است . دوبيني بعلت پوشيده شدن مردمك نادر است . حدت بينايي تغييري نمي كند مگر در آسيب شكاف اربيتال فوقاني و درگيري همزمان زوج دوم فلج كامل ، واضح و مشخص است كه پتوز كامل يكطرفه ، كاملاً بسته شده و انحراف چشم به سمت پايين و خارج ديده مي شود . چشم در اين حالت دچار Extropia ( انحراف به خارج) و گاهي انحراف جزيي به سمت پايين مي شود . در معاينه مردمك باز است و به نور پاسخ نمي دهد در فلج هاي نسبي ، تشخيص مشكلتر است و معاينه دقيق موقعيت چشم در ميدانهاي نگاه متفاوت ، ممكن است لازم باشد متأسفانه روشي جهت اصلاح ضعف عصب وجود ندارد . كاهش فشار ناشي از تومور يا آنوريسم از روي عصب ، بوسيله جراحي ممكن است فلج زوج سوم را بهبود دهد . جراحي جهت بالا بردن پلك نيز قابل انجام است . بيهوشي عمومي لازم است و گاهي بيش از يك جراحي لازم است . جراحي روي عضلات چشم انجام مي شود تا زمانيكه چشم ها به روبرو نگاه مي كند . مستقيم بنظر برسد اگر فلج كامل باشد حركت ضعيف به پايين و داخل باقي خواهد ماند .

نتايج

v در مطالعه انجام شده هدف ، بررسي انواع فلج اعصاب چشمي (VI,IV,III) در بيماران تروما به سر بود . جمعاً 300 بيمار در مطالعه شركت نموده اند كه نتايج زير حاصل شد .

v دامنه تغييرات سني در جامعه مورد مطالعه از 1 تا 87 سال متغيير بود ولي شايعترين گروه سني گروه 14-1 سال مي باشد . متوسط سن بيماران 46 سال مي باشد .

v 242 نفر از بيماران مرد (1/81%) و 58نفر را زن (9/18%) تشكيل مي دهند .

v از نظر فلج اعصاب چشمي ، بيشترين فراواني مربوط به فلج ايزوله زوجهاي 4 و 6 مي باشد كه هركدام به نسبت مساوي در 6/28% موارد و جمعاً در 2/57% جمعيت ديده شد و ساير ضايعات فلجي به نسبت مساوي هركدام 3/14% موارد بودند (جدول شماره 4)

v در زمينه علت تروماي وارد شده در بيماران عمده علت مربوط به تصادفات مي باشد (3/82%) و كمترين علت به نزاع بر مي گردد (7/0)% (جدول شماره 1)

v در بيماران بستري از نظر GCS ، عمده بيماران دچار تروماي خفيف بودند . 15= GCS (3/67%) تروماي شديد نيز در حد 7/2% گزارش شده است (جدول شماره2)

v درگيري پلك بعنوان شايعترين ضايعه همراه در اين مطالعه ، مطرح شده است (4/82%) و پس از آن درگيري اربيت (8/11%) و درگيري همزمان پلك و اربيت (9/5)% ديده ميشود (جدول شماره 10)

v دربررسي انواع فلج اعصاب چشمي بر حسب جنس درگيري زوج VI ، بيشترين موارد فلجي را در مردان تشكيل مي دهد (6/28)% و درگيري زوج IV و درگيري همزمان IV,III هركدام (6/28)% عمده موارد فلجي را در زنان تشكيل مي دهند (جدول شماره 8)

v از نظر حركات چشمي ،‌297 نفر (7/98%) حركات طبيعي چشم داشته اند و تنها (7)‌نفر (3/1%)‌حركات غير طبيعي را در معاينه نشان داده اند . گزارش 7 مورد فلج اعصاب كرانيال قطعاً همگي همراه با حركات غير طبيعي بوده است .

v از نظر تشخيص نهايي تروماي وارد شده ، تعداد 19 نفر (6/39)% دچار ضايعات چشمي شده اند و پس از آن ضايعات مغزي (3/31%) و ضايعات توأم مغزي به همراه ضايعات چشمي (2/29)‌% مشاهده مي شود .(جدول شماره 5).

v ضايعات همراه مشاهده شده در تروماي سربيشتر به شكل شكستگي جمجمه بوده است(3/13)% و ساير ضايعات با نسبت هاي متفاوتي مورد توجه قرار گرفته است (جدول شماره 4)

v بيشترين آسيب وارد شده در گروه مورد مطالعه مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراكنوئيد مي باشد كه هر يك به ميزان 9/22% مي باشند (جدول شماره 6)

v از نظر سن . بيشترين گروه سني درگير در محدوده (14-1) سال قرارداشتند . (8/42%) و در گروههاي سني بالاي 60 سال و 44-30 سال نيز موردي مشاهده نشد .(جدول شماره 7)‌

عمده گروه سني كه مشكل بينايي داشته اند در محدوده 29-15 سال قرارداشته اند و حدود 8/89% بيماران داراي ديد طبيعي بوده و كمترين درگيري بينايي در گروه سني 59-45 سال بوده است. (جدول شماره 9)





بحث :

در اين مطالعه جهت بررسي انواع فلج اعصاب حركتي چشم بهمراه ضايعات چشمي همراه در تروماي سر ، بيماران بستري در بخش جراحي اعصاب بيمارستان شهيد رهنمون يزد با توجه به شرح حال و معاينه و تكميل پرسشنامه انجام شد .

مطالعه بر روي 300 بيمار صورت گرفت كه از اين تعداد 242 بيمار مرد (1/81%) و 58 بيمار زن (9/18%) بوده اند كه از نظر تعداد و درصد با مطالعات انجام شده قبلي ، مشابهت بالايي دارد .

در مطالعه اي كه توسط Pelletier و همكارانش روي 127 مورد ضربه مغزي انجام شده است .81% بيماران را مردان و 19% را زنان تشكيل مي دادند .(9)

سن افراد معاينه شده از 1 تا 87 سال با ميانگين سني 46 سال بود و بيشترين گروه سني بستري شده در بخش ، گروه 44-30 سال مي باشد . بيماران بستري در بخش جراحي مغز و اعصاب ، عمدتاً زير 60 سال سن داشتند .

در مطالعه اي كه توسط Zucorellom روي 210 بيمار با ضربه سر انجام شد ، ميانگين سني بيماران 33 سال (دامنه 14 تا 92 سال ) بود(10) هرچند جامعه مورد بررسي ما با دامنه سني 87-1 سال ، جامعه جوانتري است ، ليكن اين اختلاف ميانگين سني با توجه به حجم بيشتر نمونه در اين مطالعه قابل توجيه است .

مطالعات مشابه انجام شده نيز حاكي از اين مطلب است كه تروماي ايجاد شده از قبيل حوادث ورزشي تصادف ، نزاع و غيره بيشتر در گروه سني زير 60 سال بوده كه در نتيجه فلج زوجهاي كرانيال مرتبط با آسيب سر نيز در اين گروه بيشتر ديده مي شود .(3)‌

در مطالعه ما فرض رابطه جنسيت با شيوع ضايعات چشمي بررسي شد كه افتالموپلژي در مردان بيشتر مشاهده مي شود بطوريكه 4/71% از بيماران مرد و 6/28% موارد زن بودند .

از نظر انواع فلج اعصاب حركتي چشم ، بيشترين فراواني مربوط به درگيري ايزوله زوج 4 و 6 بوده است (2/57%) درگيري ايزوله زو 3 و توأم زوجها نيز در 3/14% موارد ديده شد.

در مطالعه آقاي C-chen مشخص شد كه شايعترين عصب درگير در ضربه هاي شديد به سر فلج ايزوله زوج سوم مي باشد و در اين ميان زوج IV ، مستعدترين عصب به تروما است (3) و طي مطالعات انجام شده مشخص شد كه شايعترين علل آسيب به زوج چهارم تروما مي باشد (11) و از آنجائيكه بيشترين نوع تروما در مطالعه ما از نوع Minor مي باشد ، درگيري زوج چهارم با مطالعات مشابه همخواني دارد.

در مطالعات Muthu و Pritty نشان داده شد كه فلج هاي تروماتيك اعصاب كرانيال بصورت ايزوله نادر است و هنگاميكه اتفاق بيافتد معمولاً با Severe Head trauma همراه است و فلج اين اعصاب در تروماهاي خفيف نادر است.(1-12)

فلج ايزوله زوج سوم شايع نمي باشد . فلج زوج 3 بدون افتالموپژي داخلي شديداً نادر است در يك گزارش از اين وضيعت كه در پسربچه 11 ساله كه بعلت تصادف حين رانندگي مراجعه كرده بود . معاينات نورو افتالمولوژيك نشان داد كه چشم چپ دچار محدوديت حركت به داخل شده بود و حركات زوج سوم محدود شده بود . طي MRI مشخص شد كه خم شدگي ملايمي در عصب در قسمت رباط پتروكلينوئيد وجود دارد . يكماه پس از آسيب حركات چشم بيمار نرمال بود ولي دوبيني خفيفي ديده مي شد . (2-12)

در تحقيقات ديگري معلوم شده است كه ضايعات Gaze پس از تروما ممكن است ديده شود (1-13) كه در مطالعه ما اين موارد ديده نشده است .

از نظر عوارض ايجاد شده ، دو بيني در 6/6% از بيماران بعنوان شايعترين عارضه در بيماران مورد مطالعه ديده شد و كاهش بينايي بعنوان دومين عارضه شايع در 7/2% بيماران ديده شد كه با مطالعات متعدد مشابه ، همخواني دارد .(2-13)

بر اساس مطالعات Amirth و همكارانش دوبيني و اختلال حدت بينايي بيشترين تظاهرات را طي تروما به سرو صورت تشكيل مي دهند تعداد قابل توجهي از بيماران از ديد ضعيف و دوبيني واضح شكايت داشتند كه علي رغم درمان وجود داشت .(3-13)