توضیحات:
مقاله بررسي آمار(تجزيه و تحليل) در 26 صفحه ورد قابل ويرايش

تكنيكهاي تحليلي


كلمة ً تجزيه و تحليل ً يكي از آن كلمات متداول است كه زيبا به نظر مي‌آيد، اما معاني گوناگوني دارد. شيوه‌هاي مختلف زيادي براي تجزيه و تحليل ايمني هوايي وجود دارد و تكنيكهاي استاندارد بسيار كم براي اين كار وجود دارند.

براي اهدافمان، ما قصد داريم كه ً تجزيه و تحليل ً را به دو طريق متفاوت تعريف كنيم. اول، مي‌خواهيم آن را به عنوان وسيله‌اي براي سازماندهي اطلاعات ارقاي به منظفر اندازه گيري چيزي يا تعيين روشها بكار بريم. در مرحلة دوم، نگاهي به تكنيكهاي تحليلي خواهيم داشت كه براي حل مشكلات يا تحليل علتها كاربرد دارند. بياييد با ارقام شروع كنيم.

نرخها : شما بايد محاسبات نرخي ابتدايي و محدوديتهاي آنها را بشناسيد. شما جمله‌هايي را شنيده‌ايد يا خوانده‌ايد كه به اين معنا هستند و ً نرخ سوانح سازمان xxx درسال قبل اين چنين و آنچنان بود ً. پس چه چيزي ؟ اين نرخ از كجا آمده است؟ چه معني مي‌دهد؟ چه سودي دارد؟ سؤالات بالا، سؤالات مفيدي هستند.

نرخ، شمار وقايعي است كه با در معرض آن وقايع قرار گرفتن، تقسيم شده است. تنها دليل محاسبه يك نرخ آن است كه اختلافات آشكار را بدانيم. اگر اين عرضه داشته ثابت بودند هيچ نيازي به محاسبة نرخ نبود. ما فقط مي‌توانستيم از شمار وقايعي كه رخ مي‌دادند استفاده كنيم و همان هم كاملاً صحيح مي‌بود. به بياني ساده‌تر، تعداد سوانعي كه ما با آنها رو به رو هستيم، به وضوح با مقدار استفادة ما از هواپيما مرتبط است.

ص 162 - اگر ما به همان تعداد در ماه از هواپيما استفاده كنيم (يا سال) مي‌توانيم فقط از تعداد سوانحمان در تجزيه و تحليل استفاده كنيم. عليرغم اين، ما اينكار را انجام نمي‌دهيم. ساعات پروازي ما تغيير مي‌كنند و مي‌دانيم كه افزايش سوانح به معناي آن نيست كه اگر پروازهاي ما افزايش يابند، تعداد سوانح هم زياد شوند. براي حل اين موضوع. در هر ساعت پروازي سوانح را محاسبه مي‌كنيم.

فرض كنيد كه سازمان ما در طول سال 4000 ساعت پرواز و يك سانحه داشته باشد. نرخ سانحه ما عبارت است از :

سانحه در هر ساعت پروازي

اين رقم چيزي نيست كه بتوان به راحتي دربارة آن صحبت كرد، بنابراين آن را در يك ثابت ضرب مي‌كنيم تا از شر مميز راحت شويم. اگر آن را در 000/10 ضرب كنيم نرخي به ميزان 2.5 سانحه در هر 10/000 ساعت پروازي به دست مي‌آوريم. اگر از ثابت 000/001 كه استاندارد شركت ما است استفاده كنيم، نرخي به ميزان 25 سانحه در هر 000/100 ساعت پروازي داريم. ذكر هر نكته در اينجا ضروري است. نرخ واقعي همواره يك عدد بسيار كوچك است، و عدد 000/100 فقط يك ثابت رياضي است. اين ثابت هيچ اهميت بخصوصي ندارد.

براي ارائه ايده‌هايي از اينگونه ارقام به شما، در اينجا نرخ تقريبي سوانح هوايي در هر 000/100 ساعت، براي گونه‌هاي مختلف پروازي در ايالات متحده در سال 1990 وجود دارد.

مجموع سوانح پروازهاي از پيش تعيين شدة خطوط هوايي 0.22

سوانح مرگبار پروازهاي از پيش تعيين شدة خطوط هوايي 0.06

مجموع سوانح پروازهاي دو طرفه خطوط هوايي 0.63

سوانح مرگبار پروازهاي دوطرفة خطوط هوايي 0.09

مجموع سوانح تاكسي هوايي 3.28

سوانح مرگبار تاكسي هوايي 0.82

مجموع سوانح هوانوردي عمومي 7.01

سوانح مرگبار هوانوردي عمومي 1.39

در همة اين موارد، روش بكار رفته در دة سال قبل كارآمد نيست. بديهي است كه پروازهاي زمانبندي شده و رفت و برگشتي (دوطرفه) بايد به ازاي هر 000/000/1 ساعت پروازي، نرخهاي خود را محاسبه كنند. بقية ما نيز مي توانيم تا ملتي از همان 000/100 استفاده كنيم.


ص 163 – مشكلي كه در رابطه با اين محاسبة نرخ وجود دارد اين است كه فقط دو چيز را در نظر مي‌گيرد : سوانح و ساعات پروازي. از نظر محاسبات رياضي، به نظر مي‌رسد كه هر ساعت پروازي. از نظر محاسبات رياضي، به نظر مي‌رسد كه هر ساعت پروازي اضافي، يك افزايش برابر در مقوله در ً معرض خطر قرار گرفتن ً دارد. اين موضوع اهميتي ندارد. ما مي‌دانيم كه پرواز يك هواپيما براي 5 ساعت، پنج برابر خطرناك‌تر از 1 ساعت پرواز نيست – اما اين همان چيزي است كه محاسبة نرخ مي‌گويد. علاوه براين، محاسبات نشان مي‌دهند كه باتوجه به آسيب پذيري در برابر خطرات، سوانح به طور يكسان توزيع مي‌شوند. اين مسئله ممكن است براي سوانح راه‌آهن صدق مي‌كند ولي در مورد سوانح هوايي اينگونه نيست چيزي در حدود 65درصد سوانح ما هنگام Take off، appraoach وlaniling رخ مي‌دهد. بقيه پرواز نسبتاً بيخطر است.

اگر ما از ساعات پروازي به عنوان ضميمه‌‌اي براي مقولة آسيب پذيري استفاده مي‌كنيم، محاسبات همواره به گونة پرواز معطوف مي‌شوند. كه با افزايش تعداد پروازها شمار ساعات پروازي هم افزايش مي‌يابند. يعني خطوط هوايي كه داراي جداول زماني پروازها هستند كمترين نرخ و پروازهاي عمومي بالاترين نرخ را خواهند داشت. تلاش براي مقايسه اين دو مدل بر مبناي نرخ سوانح كارآمد نيست. در واقع، اگر شما تعريفي از گونة پروازي سازمانهاي مختلف داريد، مي‌توانيد آنها را با در نظر گرفتن نرخشان به ترتيب درست ليست بندي كنيد، بدون اطلاع هميشگي از اينكه نرخها چه هستند. فقط پروازهايي را كه داراي مأموريتهاي با مسير طولاني هستند در قعر و آنهايي را كه براي مسافرتهاي كوتاه هستند در صد جاگذاري كنيد.

ص 164( فرض كنيد كه ما عامل آسيب پذيري را تغيير داده‌ايم و نرخها را به لحاظ سورتي پرواز، مأموريتها و عزيمتها محاسبه مي‌كنيم؟ آيا چيزي را تغيير مي‌دهد؟مطمئن باشيد ! حال اين محاسبات بيشتر به مجموع ماموريتهاي پردازي سازمان مربوط مي شود.

مشكل اينجاست كه محاسبة نرخ تفاوتهاي موجود در تجهيزات ، ماموريت يا محيط را در نظر نمي گيرد. به اين دليل اگر سازمانها تجهيزات يا محيط اجرايي و ماموريت متفاوتي دارند نمي توان برمبناي نرخ سوانح آنها را مورد مقايسه قرار داده سرويسهاي نظامي بعضي اوقات مي تواند اينكار را انجام دهند زيرا ممكن است واحدهاي مختلفي داشته باشند كه با تجهيزات مشابه ماموريت مشابهي انجام بدهند.

گونه هاي مختلف پردازي را مي توان تقسيم بندي كرد (عملياتهاي امداد رساني با هليكوپتر EMS براي مثال ) و مقايسه اي انجام داده با وجود اين عموما ، محاسبة نرخ به عنوان يك وسيله مقايسه مفيد نيست . براي چه كاري خوب است ؟ خوب ، مي توان آن را براي مقايسة يك بخش با خودش به كاربرد.

با ترسيم ميزان رشد نرخ در يك مدت زمان مشخص مي توانيم ببينيم كه آيا كار بخش ما بهتر شده است يا بدتر. اين كار به ما اين امكان را مي دهد تا بدانيم ، كه وقتي اطلاعات را ترسيم مي كنيم (به پايين توجه كنيد ) چه كار مي كنيم و اينكه به ما بگويد كه در آن ملت هيچ تغيير قابل توجهي در تجهيزات ، ماموريت يا محيط بوجود نيامده است بديهي است كه اگر ما از اين شاخه به آن شاخه بپريم نرخ سوابق ما مفهوم نخواهند بود.

استفادة ديگر از نرخها اين است كه سوابق ايمني خود را مد نظر قرار داده و ما را به واقعيات مي رساند. براي مثال فرض كنيد كه ما در سال 135 تاكسي هوايي انجام مي دهيم و در حدود 4000 ساعت پروازي داريم . ما در طول 4 سال هيچ سانحه اي نداشته ايم و به اين سابقه افتخار مي كنيم .
آيا بايد مغرور باشيم ؟

شايد با نگاه كردن به نرخ كلي تاكسي هوايي كه در بالا ذكر شد ، مي بينيم كه در حدود 3/3 سوانح در هر 100000 ساعت رخ مي دهند. يعني هر 30000 ساعت يك سانحه رخ مي دهد . ص 165( با تقسيم با تقسيم 4000 ساعت پرواز خودمان براين مقياس مي بينيم كه اگر ميانگين را حفظ كنيم هر 6/7 سال يكبار بايد يك سانحه داشته باشيم . بنابراين سابقه بدون حادثه ما در اين 4 سال خوب است اما ضرورتا بدان معنا نيست كه ما به يك برنامة‌ايمني فوق العاده دست يافته ايم و مي توانيم راحت لم بدهيم و استراحت كنيم .

اين مطلب يك مشكل را در اين حرفه خاطر نشان مي كند. به عنوان يك شركت صنعتي ما واقعا در پيشگيري سوانح هوايي ، كاري بزرگ انجام داده ايم . نرخها بسيار پايين هستند و مديران ايمني در ساير شركتها و شيوه هاي ديگر حمل ونقل خود را براي چنين نرخهايي خواهند كشت .

بررسي نظريه ها :

اين روش گونه اي از تحلي است كه در آن از گروهي از خلبانان يا مكانيكها خواسته مي شود تا با نظريه هاي خود دربارة سؤالات متنوع ، پاسخگو باشند . بررسي كلاسيك در برگيرندة‌ دو سؤال است :

1- فكر مي كنيد چه چيزي باعث بروز سانحة بعد در سازمان شما مي شود ؟

2- براي پيشگيري آن چه بايد كرد ؟

برخي سؤالات ديگر كه مي تواند سودمند باشند :

در مورد برنامة ايمني هوايي ما چه فكر مي كنيد ؟ آيا كارآمداست ؟

آيا عمليات پروازي ما ، نسبت به سال قبل به همان اندازه امن يا امن تر يا ناامن تر است ؟ اگر تغيير كردة‌است ، چه چيزي باعث تغيير شده است ؟

آيا شماهيچ روند نامطلوب روبه رشدي را كه مي تواند بر روي ايمني هوايي تاثير بگذارد مشاهده كرده ايد ؟

آيا تمامي استانداردها و عملكردها دنبال مي شوند ؟ اگر نه ، كدامها مدام فراموش مي شوند ؟

كتابچة راهنماي پيشگيري سوانح ICAO يك پرسشنامه ساختاري را پيشنهاد مي كند كه از پاسخگو مي خواهد تا جمله هاي متنوع را تكميل كنند.

هر سؤال را كامل كنيد .

1- آموزشي ايمني در سازمان ما…..

2- دانش من از پيشگيري سوانح ………

3- ديدگاه رئيسم در مورد ايمني ………

4- بهترين بخش برنامة‌ايمني ما عبارت است از ………….

5- فكر مي كنم ، بتوانيم برنامة ايمني مان را بهبود بخشيم ، با …….

ص 178(اين تكنيكها فقط زماني كاربرد دارند كه آناتومي پاسخها ضمانت شده است . نبايد زياد از آنها استفاده كرده زيرا مردم از تحقيقات و بررسيها خسته شده و شروع به غفلت از آنها مي كنند. مشكل بزرگ در تحليل پاسخهاست از آنجائيكه پرسشها وسيع و بي پايان هستند تنوع وسيعي در پاسخها وجود دارد . چيزي كه شما اميدوار به آن هستيد. يك روند بديهي در پاسخها است كه يك مشكل را براي شما مهم جلوة‌دادة و توجة شما را جلب مي كند.

يك گونة‌ متنوع از اين تكنيك ، تكنيك رويدادهاي بحراني ناميدة مي شود كه براي جمع آوري نظريه ها در مورد يك فعاليت يا كار بخصوص كاربر دارد . تا زمانيكه با مصاحبه ها اين كار به طور عادي انجام مي شود ، مي توان آنرا با استفاده از يك پرسشنامه مانند زير ، انجام داد :

“فرض كنيد خلبان جديدي را استخدام كرده ايم كه قصد دارد عمليات … را انجام دهد .“ مي خواهيم خلبان جديد را به شما واگذار كنيم و از شما مي خواهيم كه قسمتهاي حادثه آفرين و خطرناك اين ماموريت را پوشش دهيد و موقعيتهايي را كه خلبان جديد واقعا مي تواند به خطر بيافتد. هرچقد از اين مشكلات را كه مي خواهيد فهرست بندي كنيد و لطفا آنها را طوري رده بندي كنيد كه بدترين در اول بيايد .“

اگر درست انجام شود ، اين روش جوابي نسبتا خوب به دست مي آورد. خلبانان براي كمك خواسته مي شوند و آنها از اين كار آزرده خاطر نمي شوند . چه اتفاقي مي افتد ؟ البته اينكه ، هرخلبان در ماموريت خود فاكتورهايي را فهرست بندي مي كند كه از تجربه اش كسب كرده است . از آنجائيكه اين فاكتورها از حيث شدت رده بندي شده اند ، بيشتر محاسبات براي شما انجام شده است . با تركيب همة اين پاسخها و ساختن يك Master list كه به ترتيب تكرار پاسخها تنظيم شده است ، شما بايستي در مورد مكان مشكلات آن ماموريت بخصوص به ايده اي نسبتا خوب دست يابيد.
مدل علل سوانح

اين مدل يك ابزار تحليلي است كه توسط ارتش آمريكا گسترش و توسعه يافت . آنها با مدل ابتدايي William hernrich آغاز كردند .

ص 179 (آن را گسترش دادند تا بتوانند ديدگاهي از سيستم عيوب داشته باشند . دياگرام نشان داده شده در شكل 5-18 تنوعي است از مدل ارتش ايالات متحدة .

اين مدل به عنوان يك ابزار تحليلي به آن علت سودمند است كه بازيدي از ضعفهاي سيستماتيك به عمل مي آورد كه در نهايت در نتيجه كار شركت دادة‌مي شوند . لازم به تذكر است كه نتيجه كار ( شكل 5-18) به كلي غير قابل پيش بيني است ممكن است يك سانحه جدي باشد يا بيشتر اتفاق مي افتد كه يك سانحه بدون آسيب ديدگي و خسارت باشد . گويا نتيجه كار به هيچ وجه بي توجه نخواهد ماند . اين مطلب با نظريه هاي گفته شده در فصل 2 مرتبط است .

تشريح هركدام از قسمتهاي مدل عللي ،بايستي سودمند باشد .

ماموريت و اهداف همكاري :

اگر ايمني هوايي به منظور ابقاء مشاركت با مقاصد بنيادين و ابتدايي تركيب نشده باشد ، ممكن است كه همين سرمنشا مشكل باشد . همانگونه كه در صف 2 گفته شد ايمني ممكن است يكي از اهداف ابتدايي نباشد اما بالطبع يكي از ملاحظات هر عمليات پروازي است .

اشتباه مديريت :

اين قسمت به نقصها رجوع مي كند تا بتواند برنامه ايمني هوايي سازمان را حمايت كند : شكست در تركيب منابع كافي براي پيشگيري سوانع ؛ شكست در اجراي كامل ماموريت و اهداف مشترك و …..

نقص برنامه ايمني هوايي:

اين عيب برمي گردد به بخشي از برنامه ايمني . بدين وسيله عيبها و نقصهاي خاص را مشخص مي كنيم تا بتوانيم به درستي مديريت را از هويت اين نقص مطلع سازيم .







نقص سيستم :

اين مورد به هر عيبي كه در كل سيستم وجود دارد اشاره مي كند ، كه شامل نقصها و عيوبي مي شود كه پيش روي ماموريتها و اهداف مشتكر ؛ تصميم گيري مديريت ارشد ، و نقصهاي برنامه ايمني هوايي قرار دارند.

اشتباه ناظر :

ص 180 (سه نوع است : آنهايي كه از نقصهاي سيستم ناشي مي شوند ، آنهايي كه از اقدامات مديريتي نامناسب در سطح نظارتي حاصل مي شوند و آنهايي كه مستقيما از شخصيتهاي فردي معيوب حاصل مي شوند.

اشتباه اپراتور :

سه نوع است : آنهايي كه سيستم مربوط مي شوند (بواسطه ناظر) ، آنهايي كه اپراتور به علت نداشتن يا كم تجربگي مرتكب مي شود و آنهايي كه ناشي از خصوصيات شخصي است .